兒童臀肌攣縮致骨盆傾斜的術后功能鍛煉

郝曉艷

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院神經外科,江蘇南京,210008)

臀肌攣縮癥嚴重影響兒童髖關節功能,已逐漸成為小兒外科常見疾患之一[1]。自馬承宣[2],1978年于國內初次報道后,至今為止各地累計臀肌攣縮癥患兒已達數千例。2004年1月～2009年1月,本院共收治臀肌攣縮癥患兒160例,X線片示有38例患兒同時合并骨盆傾斜。本組術后通過對患兒進行主動和被動功能鍛煉,保證手術效果和促進功能康復,減少術后并發癥的發生,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2009年1月本院收治的臀肌攣縮癥合并骨盆傾斜患兒38例,其中男22例,女16例;年齡4～12歲,平均 7.5歲,病程1～5年,平均 2.5年。其中單側28例,雙側10例。有反復臀肌注射史31例,其中2～5次臀肌注射史患兒2例;行走、跑步時呈“外八字”者33例。全部患兒均經同一手術方式治療,患兒術后能積極接受康復鍛煉。

1.2 臨床表現

對38例臀攣縮致骨盆傾斜患兒均表現為跛行步態和雙下肢不等長,假性長肢側髖關節內收明顯受限,雙下肢臍踝線相差1.5～5.0 cm,平均3.2 cm。術前骨盆前后位X線片示骨盆傾斜角5°～28°,平均15.5°。直立外觀發現骨盆明顯傾斜:患側輕度屈髖屈膝,Ober征陽性;雙側患兒坐位時雙腿不能在膝上交叉,端坐交腿并膝下蹲試驗陽性;髖關節內收試驗為陽性;單側患兒并膝下蹲試驗陰性,患兒下蹲時雙膝均不在同一高度。術中除松解攣縮的臀大肌及其筋膜外,探查發現髖關節外展肌明顯攣縮,予以徹底松解。

1.3 術后康復治療

功能訓練:①被動訓練:一般為術后第1天,觀察患兒切口處無滲出,方可進行屈髖、并膝等被動訓練。協助患兒逐漸屈膝、屈髖,根據術后患兒疼痛緩解情況,逐漸加大活動范圍,使屈曲的下肢貼于腹部,2～3次/d,連續被動訓練3 d;②主動訓練:術后10～14 d拆線后,鼓勵患兒開始下床活動,進行假性長肢側髖關節內收鍛煉、下蹲訓練、一字步訓練、蹺二郎腿訓練等主動功能鍛煉。下蹲訓練方法:雙膝并攏下蹲,下蹲時雙手抱膝,雙足跟要著地,挺直腰背部下蹲,速度要緩慢,要注意防止髖關節外展、外旋;一字步訓練可與下蹲訓練同時進行,患兒雙肩平行抬頭挺胸,2名家人扶持患兒雙足交叉踩著直線行走。蹺二郎腿方法:端坐、背部緊貼椅背,一腿過膝交叉于另一腿上,左右腿交叉進行。回家后的鞏固訓練,堅持到行走或跑步步態完全正常后2個月。手術后訓練間歇期給予雙下肢中立位皮牽引治療。

2 結 果

本組38例中獲隨訪35例(92.1%),隨訪時間為1～7年,平均隨訪3.5年。35例患兒經以上功能鍛煉后,全部患兒陽性體征全部消失,步態恢復正常,所需時間為8 d～6個月,平均2.5個月。其中31例患兒骨盆傾斜矯正完全恢復正常,髖關節內收功能恢復正常,雙下肢并膝下蹲后雙膝在同一平面且動作不受限;4例患兒仍有輕度骨盆傾斜,患肢偏長0.6～1.2 cm,髖關節內收輕度受限,下蹲后雙膝稍有高低,但雙下肢并膝下蹲不受限。

3 討 論

兒童臀肌攣縮癥的病因雖不能完全明確,但大多數學者一致的觀點認為,嬰兒期臀部反復肌肉內注射藥物與臀肌攣縮有關[3],也有學者認為與免疫、體質原因、遺傳因素及兒童易感性有關[4]。臀肌中的髖關節外展肌,主要起穩定骨盆的作用,維持步態的平穩。手術治療是治療此證最有效的方法[5-7]。手術前要對患兒的跛行步態、直立外觀骨盆傾斜情況、坐位時雙腿是否能在膝上交叉、并膝下蹲試驗結果進行充分評估,以便手術后訓練時進行效果評價。

術后疼痛緩解,無活動性出血,可以協助患兒在床上逐漸進行屈膝、屈髖等被動運動。主動運動期間,要積極鼓勵患兒開始下床活動。下蹲訓練要防止髖關節外展、外旋,同時站立時雙足前后分開,前面下肢膝關節屈曲,后面下肢膝關節伸直,雙手抱前膝關節,身體前傾。屈髖內收及并其下蹲主要針對正常組織短縮進行的。根據患兒的耐受性,合理調整屈髖內收訓練時間,遵守循序漸進增大活動強度,屈髖的幅度逐漸加大,直至40°左右[8]。蹺二郎腿初起宜緩慢,逐漸加大范圍和次數。一字步訓練可與下蹲訓練時注意調整糾正患兒步行姿勢。鞏固訓練主要為出院后在家的訓練,這時家長的有效配合與堅持至關重要,出院時要向家長做好健康宣教,告知其術后在家功能訓練好壞,將直接影響孩子能否正常行走。患兒術后1個月回家后開始進行原地低高度跳躍和小步伐跑步練習。患兒一般需經6～12個月的鞏固鍛煉后,方可能恢復至正常步態。只有長期堅持有效的主動功能鍛煉,才能最大限度地獲得雙下肢全面康復的可能。

[1]劉勁松,趙 峻,吳仕峰,等.臀肌攣縮癥免疫發病機制的臨床研究[J].昆明醫學院學報,2007,28(3):43.

[2]馬承宣,房倫光,劉貴林,等.注射性臀大肌攣縮[J].中華外科雜志,1978,16:345.

[3]劉玉杰,薛 靜,周 密,等.關節鏡下等離子刀微創治療成年人注射性臀肌攣縮癥[J].中華外科雜志,2008,46(13):970.

[4]Kose KC,Altinel L,Isikb C,et al.Bilateral post-injection fibrosis of the gluteal region mimicking lumbar disc herniation:a case report[J].Orthop Rev(Pavia),2009,1(2):e25.

[5]俞 松,胡月光,楊小紅,等.關節鏡監視下小切口治療注射性臀肌攣縮癥的初步報告[J].中華小兒外科雜志,2005,26(9):503.

[6]丘德贊,李宏宇,平國興,等.臀肌筋膜攣縮癥并發骨盆傾斜的治療觀察[J].廣西醫科大學學報,2007,24(6):919.

[7]劉國輝,Thielemann,Bruchle,等.關節鏡監視下射頻汽化治療兒童臀肌攣縮癥[J].中華小兒外科雜志,2007,28(8):426.

[8]祝小梅,賈小春.臀肌攣縮癥松解術圍手術期的護理[J].現代臨床護理,2010,9(1):55.