氣壓彈道聯合超聲碎石治療上尿路結石

袁寶國,殷全忠

(揚州大學醫學院附屬揚州友好醫院泌尿外科,江蘇揚州,225261)

隨著腔道泌尿外科技術和設備的快速發展,腔鏡技術逐漸替代了傳統的開放手術來治療上尿路結石。本院自2008年9月～2010年08月應用瑞士EMS第3代氣壓彈道聯合超聲碎石機治療上尿路結石64例,取得了滿意的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例患者,男 41例,女23例,年齡21～75歲,平均46歲。其中腎結石46例 51側,多發性結石38側,鹿角形結石9側,鑄型結石4側;輸尿管結石18例20側,上段結石9側,中段結石7側,下段結石4側。腎結石大小:2.5～6.8 cm。輸尿管結石:1.5～3.2 cm者16例,<1.5 cm經體外沖擊波碎石失敗者2例。無腎積水6例,輕度腎積水17例,中度腎積水33例,重度腎積水8例。術前常規行B超、尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)檢查明確診斷,并排除患側腎無功能及全身出血性疾病。

1.2 治療方法

輸尿管中下段結石:患者取截石位,采用硬膜外麻醉(2例)或全麻(7例),應用德國WOLF硬性輸尿管鏡(F8/9.8)、瑞士EMS第3代氣壓彈道超聲碎石機,輸尿管鏡在直視下置入輸尿管腔內,發現結石后觀察結石的大小、與輸尿管黏膜關系、周圍是否存在息肉等。較小結石可直接用異物鉗夾住隨鏡緩緩取出;較大結石行碎石處理,碎石同時將結石碎屑回收至結石收集器中。9例術后均留置雙J管,于術后1～2周撥除。術后住院時間:6～8 d,平均7 d。

腎及輸尿管上段結石:采用全麻,經膀胱鏡或輸尿管鏡于患側留置1根F5輸尿管導管。再根據結石的具體情況來選擇穿刺點,常為第12肋下與腋后線交點下2 cm作為穿刺點,必要時可從第11肋間穿刺,用18G穿刺針向結石所在盞穿刺。術中用B超定位穿刺,無/輕度腎積水者通過輸尿管導管逆行注水,造成一過性“人工腎積水”,有利穿刺成功。穿刺成功后通過穿刺針鞘引入0.035斑馬導絲,拔出穿刺針鞘,在斑馬導絲引導下,胸膜擴張器自F8逐漸擴張至F16,推入Peel-away塑料薄鞘,建立經皮腎通道,自鞘中置入輸尿管鏡/腎鏡,觀察腎盂、腎盞及結石情況后從工作通道中置入碎石金屬探桿,采用氣壓彈道聯合超聲粉碎結石,同時將結石碎屑回收至結石收集器中。結石清除完畢后經套鞘置入F14或F16腎造瘺管于腎集合系統內,拔除套鞘,固定腎造瘺管。拔出輸尿管導管留置雙J管。術后55例均留置雙J管及腎造瘺管,造瘺管夾閉1～2 h并于術后3～4 d拔除,雙J管于術后1～2周拔除。術后住院時間:7～19 d,平均10 d。

2 結 果

2.1 輸尿管中下結石

9例11側均成功施行一期碎石術,一次性結石粉碎率和取凈率為100%(9/9)。單側手術時間20～45 min,平均35 min。4例患者出現輕度血尿,經一般治療,術后1d內好轉。未發生大出血、輸尿管穿孔、發熱等并發癥。

2.2 腎及輸尿管上段結石

55例60側均一期碎石成功,單側手術時間45～120 min,平均90 min。10例有碎石塊殘留,1例1個月內自行排出,4例行二期氣壓彈道聯合超聲碎石治療及3例行體外沖擊波碎石(ESWL)治療均成功,2例因腎盞中殘留結石較小未做進一步處理,結石總取凈率91%(50/55)。7例出現不同程度的血尿,經一般治療,6例術后1～2 d好轉,1例在拔除腎造瘺管時、拔除腎造瘺管后第3天、第 8天出現肉眼血尿,血壓平穩,尿培養有大腸桿菌。經氣囊壓迫止血、抗感染、立芷血等治療后出血逐漸停止。8例術后出現低熱(<37.5℃),2例尿培養有大腸桿菌,經抗感染治療1～3 d后體溫恢復正常。未出現周圍器官損傷、胸腔積液、氣胸等并發癥。

2.3 隨診

64例隨訪2～6個月,平均4.1個月,無出血、感染及結石復發。

3 討 論

目前95%～98%的輸尿管結石患者可通過輸尿管鏡碎石術而無需開放手術[1]。經輸尿管鏡碎石術比較嚴重的并發癥為輸尿管穿孔。造成輸尿管穿孔的原因有:①解剖因素:由于梗阻造成輸尿管迂曲、擴張、管壁變薄;②操作動作粗暴,遇到阻力強行通過;③輸尿管結石嵌頓時間長,局部有病理改變等,因此,術中操作一定要仔細、輕柔,尤其在輸尿管黏膜水腫或形成局部肉芽腫時。術中發現小的輸尿管穿孔可留置雙J管引流,大的穿孔應及時開放手術。遇以下情況則不適宜行輸尿管鏡下碎石治療:不能擺截石位;因膀胱容量小或尿道狹窄等原因不能放入輸尿管鏡;結石以下輸尿管狹窄嚴重。

對腎結石及輸尿管上段結石,完成經皮腎造瘺(PCN),建立正確的經皮腎通道是手術成功的關鍵。為提高經皮腎通道建立的成功率,作者對無/輕度腎積水者采用一過性的“人工腎積水”對穿刺成功非常有利,對中度以上腎積水者采用B超引導下直接穿刺。

PCN聯合EMS第3代氣壓彈道超聲碎石適用于:①腎鑄型結石、多發性結石、腎盞結石、輸尿管上段結石。②小腎非積水腎結石,學齡前兒童甚至嬰兒上尿路結石,部分移植腎結石和馬蹄腎結石[2-3]。③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發輸尿管上段結石,開放手術后結石殘留并保留腎造瘺管者[4]。④其他治療方法失敗,特別是ESWL難以粉碎的的高硬度結石(如胱氨酸結石)。經皮腎鏡碎石取石術常見的并發癥有結石殘留、腎臟出血、發熱等。

據劉山等報告,經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術一次碎石取凈率 82%,二次碎石取凈率93%[5]。造成結石殘留的原因有:①結石大小直接影響碎石效率,鑄型或鹿角型結石密度大,質地硬,碎石取石率相對較低。②腎盂輸尿管交界處結石造成腎臟收集系統大量積水、擴張,在碎石過程中,結石碎片隨高壓水流散落到各個腎盞而造成結石殘留。③結石位置比較隱蔽:結石所在腎盞頸較小或腎盞憩室內結石。針對以上情況,本院采用術中B超引導腔內碎石[6]。B超可發現3～5 mm的結石且簡便易行,能清晰顯示殘留結石的大小、選擇合適的碎石途徑和方法,減少結石殘留。④多腎盞結石鹿角型結石由于上、中、下盞均有結石,而PCN穿刺點多采用經一腎盞取腎盂方向,因此書后容易有結石殘留。對這類患者,把握影響腎臟功能的腎盞部分的結石處理是關鍵。如果過于追求取盡結石,強行過度擺動工作通道進入各個腎盞會引起穿刺部位腎皮質撕裂等并發癥。因此,這類結石不必強求完全取凈,可行二期碎石或輔以ESWL治療[7]。

腎臟出血發生率5%～10%[8]。原因為經皮腎通道時血管損傷,包括直接損傷腎段血管、動靜脈瘺和假性動脈瘤形成等。對腎臟出血的處理措施有:①夾閉腎造瘺管1～2 h,這樣主要是讓腎內出血靠腎收集系統的內壓增高而停止。靜脈性出血往往可以停止出血,有些小動脈出血也可以形成血痂而出血減少,但血痂脫落可引起出血復發。②氣囊壓迫止血:對腎造瘺管壓迫止血失敗者可選用Foley導尿管壓迫止血,氣囊內注水5～10 mL。③介入栓塞治療:出現以下情況要果斷進行腎內動脈造影和高選擇性動脈栓塞[9]:出血表現為動脈性;持續性出血;出現血流動力學不穩定;腎臟部分或全切除。

PCNL術后發熱比較常見。發熱的原因有:感染、液體吸收、尿外滲、大量出血等。復雜性腎結石往往伴有嚴重梗阻和感染,由于梗阻完全,腎臟收集系統內的感染灶被局限。術中由于收集系統黏膜水腫容易出血,加之碎石需保持一定的水壓,因此,細菌很容易進入循環系統和腎周造成感染[10]。術后需根據血、尿培養來選擇敏感的抗感染用藥。液體吸收也可導致發熱,如果灌注液大量吸收還可引起循環超負荷:低鈉血癥、代謝性酸中毒等[11]。為防止液體外滲吸收引起的并發癥,術中要保持低壓灌注,出現循環超負荷時需靜推速尿。

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