殘胃代食管治療食管中下段及遠端胃同時性重復癌的初步報告

何光明,王啟斌,呂必宏,朱衛東,陳建忠,何建明,楊 軍

(揚州大學附屬泰興市人民醫院胸心外科,江蘇泰興,225400)

食管、胃同時性重復癌,是指食管、胃同時或相距不超過6月內發生的原發性腫瘤。文獻報道,食管胃重復癌的預后不比單純食管癌預后差[1-7],不應因存在多發癌腫而放棄手術。2003年1月～2011年5月本科共收治可手術的此類患者6例,均按根治標準行食管次全及遠端胃切除,其中保留胃短血管、殘胃翻轉倒置與食管及空腸吻合(以下簡稱殘胃倒置重建消化道術)3例,保留胃網膜右血管弓、順行殘胃代食管、遠端胃空腸吻合術(以下簡稱順行殘胃重建消化道術)3例,取得良好的近、遠期效果,現將手術方法及治療經驗總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組6例均為男性,年齡55～68歲,平均61.8歲。既往均無胸、腹部手術史。臨床表現主要癥狀為吞咽不暢2例,上腹部隱痛不適、食欲缺乏4例,黑便1例。所有患者術前行上消化道鋇餐、纖維胃鏡并活檢病理檢查,診斷食管中下段癌6例,活檢病理報告均為鱗癌,為 T0～3NxM0;胃癌位于胃竇5例,胃角1例,均為潰瘍型,活檢病理報告胃腺癌5例,印戒細胞癌1例。胃右淋巴結轉移1例,胃小彎淋巴結轉移2例,食管旁淋巴結轉移1例。術前肺功能降低1例、心電圖異常(房早、室早、右束支傳導阻滯)3例,腹部 B超及全胸片、胸腹部CT檢查未發現轉移等手術禁忌。

1.2 手術方法

全部手術均采用全麻氣管插管后右側臥位,取左胸后外側切口進胸,探查食管及胃腫瘤均有切除可能繼續1種手術:①殘胃倒置重建消化道術:繼續探查確認胃癌根治性切除后殘胃容積足夠大,胃短血管有一定長度,翻轉倒置后不影響殘胃血供,遂保留胃短血管,常規作食管次全切除及遠端胃切除術,切斷胃左、胃右、胃網膜右血管,清除胃大彎、胃小彎、幽門上、幽門下、胃左動脈旁等淋巴結,切斷十二指腸,荷包縫合關閉殘端。消化道重建將近端殘胃翻轉180°上下倒置,觀察血供良好,用吻合器將胃大彎側后壁與食管弓下或胸頂吻合,再以吻合器或手工作胃底空腸側側吻合,縫合器關閉賁門殘端,胃空腸吻合口下方10 cm處作空腸側側吻合,1例殘胃容積較小者將胰尾、脾臟隨殘胃移入胸腔以提高吻合高度。②順行殘胃重建消化道術:探查確認食管、胃腫瘤可切除后,進一步探查胃癌不大,胃周圍無明顯腫大淋巴結,則常規行食管次全切除,游離胃及遠端胃切除時保留胃網膜右血管弓,切斷胃脾、胃結腸、肝胃韌帶,切斷胃左、胃右血管,清除賁門旁、胃大彎、胃小彎、幽門上、幽門下、胃左動脈旁等淋巴結,自胃腫瘤上緣5～10 cm處于胃網膜右血管弓內向遠側游離、切斷、結扎胃網膜動靜脈至胃大彎的各個分支,完整保留胃網膜右動靜脈,以縫合器于腫瘤遠側5 cm切斷十二指腸,距腫瘤小彎側上緣5cm處以縫合器于胃網膜右血管弓內夾閉、切割胃體,移去切除胃組織,荷包縫合關閉十二指腸殘端。常規順行作胃底食管吻合、遠端胃空腸吻合重建消化道。

2 結 果

全部無圍術期死亡,無嚴重心肺并發癥,術后未發生吻合口瘺,最早期1例殘胃倒置代食管術因切斷肋弓發生肋軟骨炎經擴創治愈,保留胃網膜右血管弓組出現腹腔感染1例,經保守治療痊愈。術后1～2個月所有患者均恢復正常進食,無食物反流、胃灼熱癥狀,營養狀況良好。頭低足高位鋇透未見反流。6例獲得隨訪,1例生存2年死于肝轉移,1例術后2年后。

3 討 論

食管、胃同時性重復癌,是指食管、胃同時或相距不超過6個月內發生的原發性癌腫,病理提示食管癌、胃癌二者組織學類型完全不同,術后病理2個腫瘤之間的組織未見癌細胞過度及相互浸潤。同時性胃食管重復癌發生率低,文獻報道0.8%～3.4%,目前病因不明確,有學者認為系多中心起源,同時或先后在不同的致病因素作用下,通過不同的機制發生癌變。

對于同時性食管、胃重復癌的診斷需要對該疾病有全面的認識,將上消化道鋇餐造影和纖維胃鏡相互配合,重復詳細的進行上消化道的全面檢查可提高診斷率,對食管管腔狹窄明顯影響內鏡通過者,選擇直徑較細的內鏡檢查,不要只發現一處腫瘤而忽視了第2個病灶。由于食管胃重復癌的第2病灶往往較小,上消化道鋇餐不易發現,因此漏診率高,導致治療原則上的巨大差異,對患者預后可造成災難性的影響。隨著電子內鏡和X線鋇餐檢查水平的提高,同時性食管胃重復癌的檢出率有上升趨勢[1]。文獻報道,食管胃重復癌的預后不比單純食管癌預后差[1-7],不應因存在多發癌腫而放棄手術。故食管胃同時性重復癌亦應手術治療。

傳統的食管中段、遠端胃同時性重復癌手術方式為同期食管次全切除并全胃切除、結腸代食管并空腸“P”袢代胃術[1-8],以及食管次全及遠端胃大部切除、結腸代食管、殘胃十二指腸吻合術重建消化道[2]。但此2種手術方式幾乎涉及全消化道,手術創傷大,手術時間長,吻合口瘺、切口感染等術后并發癥多,技術難度水平要求高,改變了生理等不足之處,任一環節的不成功都會導致整個手術的失敗,生活質量差。綜合文獻平均吻合口瘺發生率高達13%,文獻即有1例因結腸血管弓發育不全而放棄手術[7]。另有一些醫學中心報道游離空腸小血管吻合代食管來進行消化道重建,但如出現縱隔內小腸壞死,將會影響圍術期安全,故受技術和手術并發癥等因素所限,臨床應用受到一定限制,僅胃和結腸均不能作為移植物的患者,這種代食管術才起到特有作用[7,16-17]。殘胃代食管手術利用殘胃解決了食物容量儲存功能,攝入食物在上消化道有了充分的停留時間,以及吻合口血運好,發生吻合口瘺機會更少,更符合生理[2]。筆者的實踐證明殘胃倒置重建消化道術,或順行殘胃重建消化道術這兩種手術方法,操作簡單,手術時間短,并發癥少,只要指征選擇適當,會給患者帶來收益。

殘胃代食管在食管中段及遠端胃同時性重復癌術中成功應用的關鍵:①充分術前準備,系統全面的實驗室及器械檢查,防止術前漏診給患者預后帶來災難性的影響。②嚴格的術前腸道準備,認真選擇病例,隨時做好改變術式的準備,一旦逆行或順行殘胃代食管不能運用,則采用結腸代食管,確保萬無一失。③術中仔細探查食管癌、胃癌切除可能性、淋巴結轉移情況及殘胃大小,術中輕易不切斷胃短血管或胃網膜右血管弓,操作時注意保護好血供。④對于胃短血管較長,殘胃翻轉倒置后不影響殘胃血供者,選用殘胃翻轉倒置術式。⑤需強調腫瘤切除的根治性,若殘胃翻轉后不夠理想吻合高度,尚可采用殘胃連同殘胃連同脾胰尾移入胸腔的方法殘胃食管吻合。⑥僅對于遠端胃病灶較小、無明顯外侵及腫大淋巴結者,方可選擇保留胃網膜右血管弓、殘胃順行與食管及空腸吻合重建消化道,操作中注意保護胃網膜右血管弓,待胃網膜右血管弓游離完畢、確信可用后方斷胃短血管。⑦對于結腸血管弓條件差者,首先考慮殘胃代食管的兩種術式。⑧對于胃癌靠近胃體部,殘胃翻轉胰脾移位后不能胸頂吻合者選用同期食管次全切除并全胃切除,空腸“P”袢代胃、結腸代食管重建消化道。

由于保留胃短血管、殘胃翻轉倒置逆行與食管及空腸吻合重建消化道有易引起反流性食管炎之嫌,雖作者的臨床表現并無明顯的反流癥狀,作者將擴大病例,術后復查胃鏡,完善食管測壓、24 h pH測定等反流性食管炎方面檢測資料,取得進一步客觀指標來驗證該術式的優越性。

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