保乳、腺體瓣轉移、前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌 30例報告

潘國政，孫迪文，袁慶忠，趙希學，卜慶敖

(勝利油田中心醫院，山東東營 257034)

2004年 1月 ～2010年 12月，我院行保乳、腺體瓣轉移、前哨淋巴結活檢治療早期乳腺癌 30例，近期效果良好。現報告如下。

臨床資料:本文 30例，均為女性，年齡 32～60歲、中位年齡 41歲;絕經前 18例，絕經后 12例;均為Ⅰ期乳腺癌，腫瘤直徑 1.0～2.0 cm。病理類型:導管原位癌 2例，浸潤性導管癌 25例，黏液腺癌 3例。病變位于乳腺外上象限 16例，外下象限 9例，內下象限 3例，內上象限 2例。

方法:①手術治療:距腫瘤周圍 2.0 cm行局部切除，上下左右及基底切緣分別標記，送快速冰凍病理;若切緣腫瘤細胞陽性則再擴大切除 1.0 cm，再次切緣腫瘤陽性放棄保乳術。切緣陰性者于切緣向兩側游離腺體瓣后間斷縫合。術前B超檢查協助判定有無腋窩淋巴結轉移，定位標記前哨淋巴結。術中于腫瘤周圍或乳暈外上方向皮下、腺體取 4點或 5點注射亞甲藍共 1.0 ml。10～15 min后于腋褶線處做小切口，沿藍染淋巴管尋找前哨淋巴結，送快速冰凍病理;陰性則不行腋窩淋巴結清掃，陽性清掃包括 LevelⅠ、Ⅱ、Ⅲ腋窩淋巴結。②術后綜合治療:患者均接受化療，化療方案為EC×4個周期。雌激素受體和(或)孕激素受體陽性接受內分泌治療，絕經前患者給予他莫西芬治療 3～5 a，絕經后患者給予來曲唑 5 a，所有保乳患者術后接受輔助放療。

結果:30例患者接受保乳術、腺體瓣轉移，乳房外形滿意。行前哨淋巴結活檢，其中 2例因前哨淋巴結陽性改行腋窩淋巴結清掃術。接受前哨淋巴結活檢患者未發生上肢淋巴水腫及淋巴漏，腋窩引流管 24～36 h內拔除。術后隨訪 4～60個月，平均 34個月，未見局部復發、遠處轉移。

討論:早期乳腺癌的保乳治療是目前國內外乳腺癌治療的發展趨勢，術后需配合放射治療、化療、內分泌治療等綜合治療。目前認為，乳腺癌一開始就是一個全身性疾病，手術范圍的大小不是預后的決定性因素。國外大宗病例隨訪研究已經證明，保乳手術與傳統根治術、改良根治術長期生存率無統計學差異。保乳手術的適應證目前各中心報道不一，而國外保乳治療適應證正在逐步擴大。國內有學者提出以下標準:①單一臨床和鉬靶片癌灶;②腫瘤直徑≤3 cm，距乳頭 2 cm以上;③無局部進展癥狀;④淋巴結 N0～N1;⑤腫瘤核分化程度和組織學分級較好;⑥30～60歲;⑦患者自愿要求保乳且無絕對禁忌證;⑧局部較晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者;⑨癌灶內無廣泛管內癌成分;⑩癌灶內無淋巴管癌栓。我們認為，保乳手術還應考慮到術后的綜合治療，應對患者經濟能力、對醫囑依從性等方面進行術前評估，對于經濟條件較差但又有保乳愿望的患者實行更為嚴格的標準，較晚期的乳腺癌患者不推薦術前新輔助化療降期后保乳手術。本研究保乳術入組標準為:①臨床診斷為Ⅰ期乳腺癌，腫瘤直徑≤2.0 cm;②B超檢查未發現腋窩腫大淋巴結;③腫瘤邊緣距乳頭 3 cm以上;④單側單一病灶;⑤年齡 30～60歲;⑥患者有保乳意愿，并有一定經濟基礎能進行規范的術后放化療。目前保乳術切緣距瘤緣的距離尚未統一，1～3 cm都有報道，一般認為切緣距瘤緣 2 cm即可。本研究的標準是切緣距離腫瘤邊緣 2 cm、切緣快速病理檢查腫瘤細胞陰性。我們采取術中腺體瓣轉移，利用轉移腺體瓣填充切除的乳腺腔隙，使術后乳房外形更加美觀，避免術后乳腺局部塌陷，防止局部積液，方法簡便，美容效果好。傳統觀點認為腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌根治性手術的組成部分。但腋窩淋巴結清掃術帶來的并發癥如上肢淋巴水腫、淋巴漏等嚴重影響患者生活質量，并且部分腋窩淋巴結清掃術對于腋窩淋巴結腫瘤細胞陰性患者不能提高生存率。近年來，乳腺癌前哨淋巴結活檢(SLNB)研究發展迅速。國外許多學者報道行前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃，術后復發率很低。我們共進行了 30例 SLNB，檢出率 100%，其中 2例前哨淋巴結腫瘤細胞陽性改行腋窩淋巴結清掃術。根據我們的經驗，術前腋窩超聲檢查對于評估腋窩淋巴結的腫瘤轉移狀態有一定意義，術前腋窩超聲檢查陽性者往往有腋窩淋巴結轉移，對于行SLNB的術前決策具有指導意義。總之，我們認為，保乳術、SLNB在治療早期乳腺癌中具有明顯優勢，其遠期效果有待進一步增加治療病例及延長隨訪時間觀察。