慢性阻塞性肺疾病的平喘治療概述

項 榮，施京軍，白 骕，張紅燕，史嵩海

(1.西藏民族學院附屬醫(yī)院內(nèi)1科，陜西 咸陽 712082;2.陜西中醫(yī)學院，陜西咸陽 712046)

慢性阻塞性肺疾病是氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部。病理改變主要為慢性支氣管炎及肺氣腫，支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌物潴留[1]。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短、氣喘。主要體征為桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及喘鳴和濕鳴。胸片提示肺氣腫并感染改變，肺功能檢測提示阻塞性通氣障礙或混合性通氣障礙。現(xiàn)就慢性阻塞性肺疾病的平喘治療綜述如下。

1 西醫(yī)治療

β2腎上腺素受體激動劑:主要通過激動呼吸道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，舒張支氣管平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞的脫顆粒和介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性、增加氣道上纖毛的擺動，緩解哮喘癥狀。通過化學合成的β2受體激動劑具有高選擇性和強效的特點，各種新型吸入劑、長效制劑的研制，使β2受體激動劑的應用更加廣泛[2]。主要有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇，左旋沙丁胺醇使用的劑量比沙丁胺醇要小，且不良反應減少[3]，還有沙美特羅、福莫特羅和班布特羅。

抗膽堿能藥物:呼吸道M膽堿受體有M1、M2、M33個亞型。M3受體位于呼吸道平滑肌、氣管黏膜下腺體及血管內(nèi)皮細胞，激動時可直接收縮平滑肌，氣喘患者往往M3受體功能亢進、M2受體功能低下。主要有異丙托溴銨、噻托溴銨。

茶堿類藥物:茶堿類藥物能抑制體內(nèi)磷酸二酯酶，增加環(huán)磷腺苷在細胞內(nèi)的含量，降低支氣管的平滑肌張力，擴張氣道，是治療氣喘急性發(fā)作的有效藥物。茶堿的治療劑量和中毒劑量較接近。主要有氨茶堿、二羥丙茶堿、膽茶堿多索茶堿、賴氨酸茶堿等。

糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。其主要的作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，抑制細胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細胞膜上β2受體的反應性等。糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定溶酶體膜，降低血管通透性，減少肺間質(zhì)水腫和透明膜形成所致的彌散障礙，調(diào)控細胞凋亡。刺激肺泡Ⅱ型細胞產(chǎn)生肺表面活性物質(zhì)，降低肺表面張力，抑制成纖維細胞的增殖和膠原的沉積[4]。目前常用于吸入治療的激素有倍氯米松、氟替卡松、布地奈德、地塞米松。

吸入性一氧化氮(NO):有肺動脈高壓的初期患者，吸入性一氧化氮(NO)可降低肺動脈壓，改善氧合指數(shù)，提高肺通氣血流比，且對體循環(huán)影響小。低濃度NO吸入已被廣泛應用于各種原因所致肺動脈高壓和缺氧性肺部疾病的治療[5]。患者對NO有很好的依從性，不良反應小。不過，研究證明，NO連續(xù)治療24h后不再顯效，治療組與對照組患者的30天內(nèi)病死率無顯著性差異。

中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑:中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)能分解多種蛋白質(zhì)包括細胞外基質(zhì)成分、彈性蛋白、纖維蛋白原、蛋白多糖和膠原質(zhì)，并可損傷微血管內(nèi)皮細胞導致肺水腫。西維來司他(sjvelestat)是一種NE抑制劑，雙盲臨床研究發(fā)現(xiàn)西維來司他能促進肺功能改善，減少機械通氣的持續(xù)時間[6]。

抗IgE抗體:奧馬佐單抗(omalizumab)是目前已成功用于人體的重組抗IgE單克隆抗體，可預防炎性介質(zhì)前體的釋放，減少過敏反應。奧馬佐單抗用于重癥氣喘的前景廣闊。

白三烯受體拮抗劑:白三烯是引起氣道痙攣、氣道變應性炎癥的介質(zhì)之一，白三烯受體拮抗劑的作用機制是通過與支氣管平滑肌等部位上的白三烯受體選擇性結(jié)合，競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用。目前已上市的白三烯受體拮抗劑有扎魯司特、普侖司特及孟魯司特，其中孟魯司特具有高選擇性[7]。

特異性免疫藥物:作用機制主要涉及到降低氣道對變應原的特異反應，調(diào)節(jié)Th1/Th2淋巴細胞之間的平衡，減少Th2型細胞因子如白介素-4、白介素-5的分泌，抑制氣道嗜酸性粒細胞、肥大細胞浸潤和IgE的產(chǎn)生，上調(diào)Th1型細胞因子干擾素-γ及白介素-12的分泌[8]。

2 中醫(yī)治療

中氣下陷:癥見咳喘無力，氣息不能上達，少氣不足以息或氣短難續(xù)，動則尤甚，語聲低怯，舌淡苔白，脈沉弱，重按無力。治以補氣升陷。方用補中益氣湯加減。

陰陽兩虛:癥見氣促難續(xù)，氣息不能上達，動則尤甚，咳吐痰涎，胸中窒塞，面色蒼白，舌質(zhì)暗、淡嫩，脈弦滑微數(shù)，按之即無。治以補氣斂陰、鎮(zhèn)逆止喘。方用參赭鎮(zhèn)氣湯合四逆湯或加服補中益氣湯[9]。

肺脾腎虧虛:癥見咳嗽、喘促，張口抬肩，動則加重，痰多黏稠，胸中窒悶，舌質(zhì)暗紅或淡暗苔黃白厚膩，脈虛滑數(shù)，重按無力。治以補虛除壅并舉。方用補中益氣湯、生脈散、定喘湯、五子平喘湯、葦莖湯、桂枝茯苓丸。

從肺論治:覃敏[10]認為，氣喘主因“肺失宣降、痰伏于內(nèi)”，在規(guī)范化吸入糖皮質(zhì)激素治療的基礎上，必要時抗感染治療，加服芪斛楂顆粒，可減少哮喘發(fā)作次數(shù)。

從脾論治:吳兆利[11]提出氣喘緩解期當從脾論治，認為脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生為氣喘的宿根。闡述了氣喘緩解期從脾論治的必要性和重要性。

從腎論治:符曉等[12]認為氣喘多外感為標，腎不納氣為本，在緩解期以虛為主，補腎是治本的關(guān)鍵。采用補腎溫肺膠囊治療氣喘緩解期。

肺腎同治:邢向暉等[13]認為氣喘緩解期肺、脾、腎三臟不足為根本，尤以肺、腎二臟虛損為主，確立補腎培元、益氣固表為治療方法。

風痰瘀論治:①從風論治:朱慧華等[14]認為哮喘發(fā)作與風邪關(guān)系密切，從而認為辛夷、蒼耳子能抑制哮喘緩解期氣道炎癥。②從痰瘀論治:李建保等[15]根據(jù)中醫(yī)”久病入絡、久病必瘀、津血同源、痰瘀同源“等基礎理論，提出哮喘緩解期從痰瘀論治。董秀蘭等[16]認為，哮喘正氣不足為本，痰瘀內(nèi)伏為根，故痰瘀互結(jié)是哮喘的主要病理機制。進而針對哮喘久病多虛、久病多瘀的特點，自擬益氣活血定喘方治療。

3 外治法

桂玉萍等[17]將72例哮喘緩解期患者按2∶1隨機分為兩組，試驗組用中藥敷貼，對照組口服酮替芬，結(jié)果試驗組臨床癥狀顯著改善，臨床顯效率93.75%，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組感冒次數(shù)、哮喘發(fā)作次數(shù)均有顯著減少，試驗組1年以上未發(fā)病率明顯高于對照組。曹建梅等[18]采用冬病夏治法在夏季三伏天用中藥穴位貼敷治療哮喘緩解期，效果明顯。

4 內(nèi)外合治

卞國本[19]認為堅持長期治療最重要。采用中醫(yī)四季療法，春秋季用固本防哮丸內(nèi)服，夏季用藥餅敷貼，冬季用中藥膏方調(diào)理，同時對患者進行教育和管理，取得滿意的治療效果。祝天俊等[20]采用中藥內(nèi)外合治預防哮喘發(fā)作，180例隨機分為4組，中藥內(nèi)外合治組用咳喘安合劑口服加茴芥散穴位外敷，中藥內(nèi)服組用咳喘安合劑口服，西藥組用博利康尼和酮替芬治療，西藥加中藥外治組用博利康尼和酮替芬口服加茴芥散穴位外敷，4組均治療12周為一療程，停藥1年后觀察哮喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間。結(jié)果治療前后1年的哮喘發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間中藥內(nèi)外合治組與其他3組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.63.

[2]黃凱風，余耀倫.氧驅(qū)動喘樂寧霧化吸入治療32例小兒中重度哮喘急性發(fā)作的療效觀察[J].中山大學學報:醫(yī)學科學版，2003，24(3S):125-127.

[3]DALONZO G E JR.Levalbuterol in the treatmentofpa -tientswith asthma and chronic obstructive lung disease[J].J Am Osteopath Assoc，2004，104(7) : 288-293.

[4]Femandes AB Zin WA Roecco PR.Corticosteroids in acuterespiratory distress syndrome[J].Braz J Med Biol Res，2005，38(2) : 147-159.

[5]鄧楊梅，謝強敏，平燕婷.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥治療藥物的研究進展[J].世界臨床醫(yī)藥，2006，27(1):14-18.

[6]Tamakuma S.Ogawa M.Aikawa N.et al.Relationshipbetween neutrophil elastase and acute lung injury in humans[J].Pulm Pharmacol Ther，2004，17(5) : 271-279.

[7]李玲，郭詠霞，陳世善.孟魯司特輔助治療輕中度小兒哮喘的療效[J].新醫(yī)學，2003，34(6):365.

[8]AKDISM，AKDIS C A.Mechanisms of allergen-specif-icimmunotherapy[J].JAllergy Clin Immuno，2007，119(4) :780-791.

[9]晁恩祥，慢性阻塞性肺病若干問題之我見[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，27(7):9.

[10]覃敏.芪斛楂顆粒在兒童支氣管哮喘緩解期的應用體會[J].廣西中醫(yī)雜志，2007，29(9):1442.

[11]吳兆利.小兒哮喘緩解期從脾論治的探討[J].中國醫(yī)學文摘(兒科學)，2007，26(1):3-5.

[12]符曉，王大海，龔興宏，等.補腎溫肺膠囊治療支氣管哮喘緩解期患兒的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(9):699-700.

[13]邢向暉，陳魯，曲曉紅，等.防哮顆粒防治兒童哮喘緩解期的臨床研究[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(5):16-20.

[14]朱慧華，虞堅爾，陳顏萍，等.辛夷蒼耳子治療兒童哮喘緩解期慢性氣道炎癥機理研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(8):1025-1028.

[15]李建保，田金娜，劉小凡.丹龍定喘丸治療哮喘緩解期患兒63例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2007，48(5):422-423.

[16]董秀蘭，王麗清，馬華欣.益氣活血定喘方治療小兒哮喘緩解期30例療效觀察[J].新中醫(yī)，2008，40(3):47-48.

[17]桂玉萍，徐玲，李志山.中藥穴位敷貼法防治小兒哮喘緩解期72例臨床觀察[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2006，19(2):2469-2471.

[18]曹建梅，王明明，陸力生.冬病夏治中藥穴位貼敷法治療兒童哮喘緩解期臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2006，2(6):33-35.

[19]卞國本.兒童哮喘緩解期的中醫(yī)四季治療[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39(3):22-23.

[20]祝天俊，張智，王超群，等.中藥內(nèi)外合治兒童支氣管哮喘的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2003，25(10):12-13.