手術結合中藥治療胸腰椎骨折并脊髓損傷療效觀察

馮仁優，劉智明，羅洪波

(湖南省石門縣中醫院，湖南石門415300)

2005～2009年，我們用手術結合中藥治療胸腰椎骨折并脊髓損傷37例效果較好，總結如下。

1 臨床資料

37例中，男25、女12例，年齡19～57歲，車禍傷12例、墜落傷19例、壓砸傷3例。骨折類型按Denis骨折分類［1］為屈曲壓縮型21例，爆裂型骨折13例，骨折脫位型3例。損傷平面為T113例，T1215例，L112例，L27例。脊髓損傷ASIA分級［2］為A級7例，B級13例，C級11例，D級6例。

2 治療方法

手術治療:全身麻醉，俯臥位。以傷椎為中心作后正中縱切口并顯露。術中C臂X線機輔助，傷椎上下椎兩側置入椎弓根螺釘，體位及內固定器械撐開復位，椎管探查，移位骨塊復位，解除脊髓、神經根的壓迫，經傷椎椎弓根復位、植骨(用切除的棘突等骨塊或取自體髂骨，制成骨粒，經植骨漏斗植入椎體)，并置入短椎弓根螺釘，上連接棒固定，關閉切口。術后應用脫水劑、激素2～3天及抗生素5～7天，常規負壓引流48h，14天后切口愈合拆線，臥硬板床8周，帶腰圍下床，進行系統康復治療。

中藥治療:①早期(1～10天)瘀血內阻，經脈閉塞，腑氣不通。治宜活血化瘀，行氣通腑。方選桃紅四物湯合大承氣湯加減。桃仁15g，當歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，生地 10g，紅花 6g，枳殼 6g，厚樸 10g，大黃 6g，芒硝 10g(兌)。日1劑，水煎服。腹脹減輕大便通暢則去大黃、芒硝。②中期(10～20天)腫痛減輕，瘀血未散盡，脈絡淤阻。治宜補氣活血，通經活絡，續筋接骨。方選補陽還五湯加減。黃芪 30g，當歸尾10g，赤芍 10g，地龍6g，川芎 6g，桃仁10g，紅花6g，續斷15g，骨碎補10g，川牛膝10g。日1劑，水煎服。③后期(20天～3個月)脾腎虧虛，督傷絡阻。治宜健脾補腎，強筋壯骨，益氣通絡。方選六味地黃湯、四君子湯、補陽還五湯加減。熟地15g，山茱萸15g，山藥15g，枸杞10g，黃芪 30g，黨參 15g，白術 10g，茯苓 10g，當歸尾 10g，地龍6g，川芎 6g，甘草6g，續斷15g，桂枝 6g。日1 劑，水煎服。

3 觀察方法

手術前、后及術后1年行X片和CT檢查，觀察Cobb角、傷椎前緣高度比值、傷椎管橫截面積最大侵占率3項指標變化。脊髓神經功能評價采用ASIA損傷分級［2］，分為A、B、C、D、E級，觀察術前與術后1年分級變化。

數據均采用SPSS13．0進行統計學分析，影像學測量指標采用配對t檢驗，脊髓神經功能評價結果采用秩和檢驗。

4 治療結果

影像檢查指標比較:見表1。

表1 手前前后及術后1年影像檢查指標

脊髓神經功能評價:術后1年ASIA分級為A級2例，B級4例，C級2例，D級6級，E級23例。術后1年均較術前明顯進步(P＜0．05)。

5 討論

脊柱脊髓損傷的手術原則為脊柱骨折的復位，解除脊髓壓迫，重建脊柱的穩定性。目的是保護殘余存活的脊髓組織，減少或防止繼發性損傷，盡可能促進脊髓的恢復［3］。傷椎固定的6釘(或5釘)固定復合體比4釘固定方式明顯增加了脊柱的強度、剛度及穩定性，既能更好地分散內固定的承載應力，又能減少內固定的松動或斷裂［4］。

研究表明，脊柱處于直立狀態下前中柱承受生理載荷達80%～90%的軸向壓力，前中柱受損后幾乎100%的載荷加載在內固定系統上。經椎弓根螺釘內固定系統軸向撐開能基本恢復傷椎高度和外形，但對椎體內松質骨復位作用較差，椎體內存在骨缺損區，即形成“蛋殼樣”椎體［5］。傷椎前中柱支撐力量減少，前中柱結構穩定性喪失是晚期內固定失敗、傷椎再塌陷及矯正度丟失的主要因素［6］。通過椎弓根于傷椎椎體內植骨，屬壓力側植骨，易爬行替代，對椎體前中柱的有效支撐可防止內固定壓力過載而疲勞斷裂。

胸腰椎骨折早期腹膜后血腫，胃腸蠕動下降、反射性腸麻痹。用中藥可行氣活血、通暢大便，恢復胃腸功能;中期可接骨續筋，促進骨折愈合，后期可強筋壯骨，重建脊柱穩定性。脊髓損傷屬中醫“督脈損傷”，病機為督傷絡阻、氣血失養，因此中后期治療用補陽還五湯益氣活血通絡效果肯定。動物實驗證實，補陽還五湯能改善脊髓微循環缺血缺氧狀態，阻止脊髓繼發損傷，且能支持、保護和營養神經元細胞，激發神經纖維的修復、再生過程［7］。

采用椎管減壓、傷椎固定的經椎弓根螺釘系統復位固定、自體骨椎體內植骨手術方法結合中藥分期治療胸腰椎骨折并脊髓損傷可明顯提高臨床療效。

［1］劉云鵬，劉沂，等．骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］．北京:清華大學出版社，2002．117－119．

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［3］陳孝平．外科學［M］．北京:人民衛生出版社，2002．1000．

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［5］胡有谷，黨耕町，唐天駟，等．脊柱外科學［M］．第2版．北京:人民衛生出版社，2000．1739．

［6］李鐵峰，左文建，歐陽冰，等．椎弓根釘復位內固定結合可注射復合人工骨修復胸腰椎工作的穩定性［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(22):4222－4224．

［7］李保林，何洪陽，鄭重，等．加味補陽還五湯治療脊髓損傷的實驗研究［J］．中醫正骨，2001，13(6):3－4．