經(jīng)方療效影響因素分析

馬 婕

(四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川成都 611130)

“經(jīng)方”之名由來(lái)已久，最早對(duì)“經(jīng)方”進(jìn)行闡釋的《漢書·藝文志》認(rèn)為“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”。[1]也就是說(shuō)，凡是經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐檢驗(yàn)的有效的治療方都可以稱為經(jīng)方，即驗(yàn)方。及至唐代，經(jīng)方的含義己經(jīng)有了醫(yī)門經(jīng)典的意味，如孫思邈在《備急千金要方》中謂:“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問(wèn)》、《甲乙》……張仲景、王叔和、阮河南、范東陽(yáng)、張苗、靳邵等諸部經(jīng)方”[2]可見(jiàn)，孫氏“經(jīng)方”的標(biāo)準(zhǔn)不是一般驗(yàn)方能夠達(dá)到。隨著時(shí)代的變遷，《傷寒雜病論》的學(xué)術(shù)地位漸高，書中方劑以其結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、理法方藥一脈貫通，以及歷經(jīng)千載實(shí)踐驗(yàn)證的臨床價(jià)值，而被中醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為“經(jīng)方”，所以目前所論經(jīng)方專指《傷寒雜病論》中的方劑，其中《傷寒論》方113首，《金匱要略》方262首，除去重復(fù)的，共計(jì)178方。經(jīng)方由于療效卓著，故廣泛應(yīng)用于臨床，將現(xiàn)經(jīng)方的療效分析如下。

1 中藥辨識(shí)和功效認(rèn)識(shí)對(duì)療效的影響

隨著時(shí)間的推移，越來(lái)越多的草藥被認(rèn)識(shí)，逐漸納入中藥的體系中，豐富了中藥的種類，提高了臨床效果，但也在一定程度上導(dǎo)致藥物使用的混亂，而經(jīng)方尤為突出。因經(jīng)方年代久遠(yuǎn)，方中很多藥物的名稱雖然與現(xiàn)在一樣，但很難說(shuō)就是目前所用中藥。仲景用藥多從《本經(jīng)》，經(jīng)方中的常用藥白術(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》僅以“術(shù)”稱之，從功效上看，也難以確定是今之白術(shù)還是蒼術(shù)[3]。近代醫(yī)家張山雷更是明確指出，《神農(nóng)本草經(jīng)》及《名醫(yī)別錄》的“術(shù)”并無(wú)蒼術(shù)、白術(shù)之分[4]。所以，臨床應(yīng)用切不可望文生義。

此外，藥物功效從古至今已有所變遷，有的功效被忽視了，而有的功效被逐漸認(rèn)識(shí)或重視，而在某些經(jīng)方中應(yīng)用和強(qiáng)調(diào)的正是那些被忽略的功效，因而導(dǎo)致今人對(duì)經(jīng)方理解的偏頗。如生姜，現(xiàn)代《中藥學(xué)》教材謂其發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫肺止咳，解半夏、天南星及魚(yú)蟹毒[5]，未說(shuō)明有通經(jīng)脈、開(kāi)血痹之功，而清代周巖認(rèn)為生姜具有辛通之效，可以“通血痹”。《傷寒論》第62條:“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”是氣營(yíng)不足、寒襲在表之脈絡(luò)所致，方中加重生姜的目的在于協(xié)助桂枝散寒通絡(luò)。再如《金匱要略》的血痹重證，是氣虛血弱、寒入絡(luò)脈、血脈痹阻所致，以黃芪桂枝五物湯治之。方中生姜重用至6兩，倍于黃芪、桂枝、芍藥用量，顯然，生姜是方中主藥，意在散寒、通絡(luò)。此二證的病機(jī)為寒邪侵襲和絡(luò)脈痹阻，且生姜必須重用才能通絡(luò)。如果認(rèn)識(shí)不到生姜的這些功效，就不能領(lǐng)會(huì)組方原理，如將生姜誤作佐使藥隨意刪減，卻無(wú)法保證經(jīng)方的臨床療效。所以，要準(zhǔn)確地應(yīng)用經(jīng)方，對(duì)中藥功效的認(rèn)識(shí)就應(yīng)更深入廣泛。

2 中藥炮制對(duì)療效的影響

經(jīng)方的很多中藥具有毒性或副作用，經(jīng)炮制后可減輕或消除，如皂莢丸的皂莢“刮去皮，用酥炙”，大建中湯之蜀椒“去汗”，瓜蒂散之瓜蒂“熬黃”，蜘蛛散之蜘蛛“熬焦”，硝石礬石散之硝石、礬石“燒”等。如果在應(yīng)用時(shí)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到炮制的重要性，不但不能“治病”，而且會(huì)“致病”。所以，應(yīng)用經(jīng)方必須重視具有毒副作用藥物的炮制。

一味中藥有多種功效，炮制后往往可以強(qiáng)化某一方面的作用，而且不同的炮制作用也有差異。以甘草為例，甘草瀉心湯、甘草湯、桔梗湯等用生品，用其清熱解毒之效，防己黃芪湯、桂枝湯、麻黃湯、炙甘草湯、四逆湯等用炒品以甘溫益氣、健脾和中。應(yīng)用經(jīng)方，如不辨生熟，則療效不佳。還有一些中藥，后世逐漸創(chuàng)制了仲景時(shí)代所沒(méi)有的炮制方式，如地黃，經(jīng)方中只有生、干之分，而目前應(yīng)用更廣泛的是熟地黃。干地黃的炮制法是不加任何輔料的清蒸，熟地黃最常用的炮制法是加酒或與砂仁同蒸9次暴曬9次[6]。所以，三者皆養(yǎng)血，但生地黃性大寒而補(bǔ)血涼血，干地黃性寒而補(bǔ)血補(bǔ)腎，熟地黃性微溫而補(bǔ)血補(bǔ)腎且補(bǔ)而不滯。因此，應(yīng)用經(jīng)方腎氣丸時(shí)，用熟地黃代替干地黃能收到更好的療效。由此可知，要準(zhǔn)確地應(yīng)用經(jīng)方，必須了解中藥的炮制方法，以及炮制后功效的變化。

3 中藥劑型對(duì)療效的影響

經(jīng)方的劑型非常豐富，有湯、丸、散、酒、煎、導(dǎo)、熏、洗等，但是目前臨床多用湯劑，而未根據(jù)病情之需靈活選擇從而影響了經(jīng)方的療效。以薯蕷丸和大黃蟲(chóng)丸為例，前者主治虛勞諸不足兼有外感的病證，用丸劑且每日僅服1丸，意在緩圖，恐驟補(bǔ)呆滯脾胃;后者主治虛勞而內(nèi)有干血的病證，峻劑丸服，意在緩攻，使扶正而不留瘀、祛瘀而不傷正。如二方改為湯劑，則未領(lǐng)會(huì)仲景深意。所以，要準(zhǔn)確地應(yīng)用經(jīng)方，必須仔細(xì)領(lǐng)會(huì)經(jīng)方劑型選擇的奧妙。

4 中藥煎煮對(duì)療效的影響

湯劑是目前臨床應(yīng)用最廣泛的劑型，對(duì)湯劑的煎煮歷代都很重視，正如徐大椿所言:“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎此。”具體而言，包括了溶劑、用具的選擇，先煎、后下等。煎藥的用具以砂罐為宜，不銹鋼亦可，忌鐵、鋁、銅鍋。煎藥用水有普通水、潦水、泉水、井花水、漿水、甘瀾水等，水的作用各有千秋，重要性不亞于方中藥物。如泉水味甘性寒，利尿且養(yǎng)陰，用于心肺陰虛內(nèi)熱、小便短赤的百合地黃湯中;漿水味甘，性平微寒，清熱解毒而調(diào)中開(kāi)胃，用于治療狐惑病膿已成、不欲飲食的赤小豆當(dāng)歸散中;甘瀾水即普通水揚(yáng)灑千遍，靈動(dòng)通透，有助于排除體內(nèi)濕濁，用于治療水飲內(nèi)停、欲作奔豚的苓桂枝甘草大棗湯中。溶劑還有酒、醋、馬通汁等。以酒為例，經(jīng)方中稱“白酒”，即今之米酒，其味辛、甘、苦，性溫，具有通血脈、散寒氣、行藥勢(shì)的功效，仲景用酒煎藥，有用純酒的也有水酒相混合的。用純酒如治療胸痹的栝蔞薤白白酒湯，用白酒溫陽(yáng)散寒，通陽(yáng)行痹、助行藥勢(shì)，用水酒如治療胞阻的芎歸膠艾湯，用白酒助藥勢(shì)。可見(jiàn)仲景對(duì)煎藥溶劑的重視。當(dāng)然，受客觀條件限制某些溶劑無(wú)法找到，如漿水，那么在用藥之時(shí)要添加或是刪去某些藥物，以彌補(bǔ)溶劑在方中的功效。

至于煎藥的過(guò)程，《傷寒論》和《金匱要略》中，經(jīng)方都只煎煮1次，而目前由于藥材資源有限而須煎煮2～3次，但可以選擇性地在治療一些急重癥時(shí)遵從古訓(xùn)。值得注意的是，一些先煎后下的順序古今相左，如茵陳蒿湯中的茵陳蒿強(qiáng)調(diào)先煮，而后世強(qiáng)調(diào)治療黃疸時(shí)要后下，其實(shí)是茵陳蒿兼具利濕和退黃的功效，煎煮時(shí)間短則退黃作用強(qiáng)，煎煮時(shí)間長(zhǎng)則利濕作用強(qiáng)，所以如何煎煮可根據(jù)治療的需要來(lái)進(jìn)行調(diào)整，而不必拘泥于古法。

5 中藥劑量對(duì)療效的影響

對(duì)經(jīng)方有影響的因素中，最重要的莫過(guò)于劑量。

經(jīng)方劑量首先是劑量的換算，《傷寒論》和《金匱要略》中經(jīng)方所用的藥物度量衡制多是漢制，與現(xiàn)代的度量衡制有很大差異，目前有經(jīng)方1兩相當(dāng)于1.6g左右，或3g左右，或8g左右，或13.92g 左右，或6.96g 左右，或15.625g左右等觀點(diǎn)。仝小林等[7]考?xì)v代研究文獻(xiàn)，認(rèn)為以15.625g為宜，并以此為本源劑量治療2型糖尿病收效甚佳，并提出經(jīng)方收效的關(guān)鍵是本源劑量的應(yīng)用[8]。從這個(gè)劑量出發(fā)，經(jīng)方單味藥物的劑量較之今日偏大，但今日處方的藥味數(shù)是經(jīng)方的3倍以上，單劑處方總的劑量二者相差無(wú)幾。

經(jīng)方往往三五味藥合用，單味藥劑量的增減不僅會(huì)影響到自身作用的強(qiáng)弱，往往還會(huì)改變藥物之間的相對(duì)劑量，從而影響整個(gè)復(fù)方的治療方向。如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯，此三方均有大黃、厚樸、枳實(shí)三味藥，但方中藥物劑量卻各不相同。小承氣湯重用大黃，即大黃4兩為主，枳實(shí)3枚為輔，厚樸2兩為佐，主治陽(yáng)明腑實(shí)、譫語(yǔ)潮熱之證，目的在于攻下熱結(jié);厚樸三物湯以厚樸為君，即厚樸8兩為主，枳實(shí)5枚為輔，大黃4兩為佐，主治氣機(jī)阻滯、腹?jié)M痛秘之證，目的在于行氣通便;厚樸大黃湯重用厚樸、大黃，即厚樸6兩，大黃6兩為主，枳實(shí)4枚為輔，主治支飲胸滿、腹?jié)M便秘之證，目的在于開(kāi)胸治飲。

由此可見(jiàn)，會(huì)用經(jīng)方，光知曉藥味組成是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

[1]班固編撰，顧實(shí)講疏.漢書藝文志講疏[M].上海:上海古籍出版社，1987.241.

[2]孫思邈.備急千金要方[M].沈陽(yáng):遼寧科技出版社，1997.1.

[3]顧觀光輯，楊鵬舉校注.神農(nóng)本草經(jīng)[M].北京:學(xué)苑出版社，2007.37.

[4]葉顯純選編.本草經(jīng)典補(bǔ)遺·本草正義[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1997.578.

[5]雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995.31.

[6]張麗萍，李軍，等.熟地黃炮制方法的歷史沿革[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，117(2):69-71.

[7]仝小林.迷失的經(jīng)方劑量[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(12):4-6.

[8]仝小林，劉文科.經(jīng)方本源劑量在2型糖尿病治療中的應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3(12):696-698.