脊髓損傷后神經源性膀胱的康復護理

尹曉暉

神經源性膀胱是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）在臨床中常見及嚴重的合并癥，而膀胱功能障礙引發的腎功能衰竭是 SCI截癱患者病死的第一位原因[1]。在臨床中發現留置尿管不但容易導致感染而且會對患者造成心理負擔，并且影響患者生活質量，因此，重建脊髓損傷后患者的膀胱功能，對于提高截癱患者的生活質量，減輕患者的心理障礙，降低病死率，具有十分重要意義。加強脊髓損傷后膀胱的康復護理的目的就是預防泌尿系統并發癥，保護腎臟與膀胱的功能，促進患者排尿功能的恢復。

1 臨床資料

1.1 一般資料 SCI患者27例。男20例，女7例；年齡26～81歲，平均55.60歲。頸髓損傷11例，胸髓損傷6例，腰髓損10例；完全性損傷（CSCI）3例，不完全性損傷（ISCI）24例；其中上運動神經元損傷25例，下運動神經元損傷2例；患者均存在不同程度的排尿功能障礙。

1.2 膀胱功能訓練方法

1.2.1 留置尿管 SCI致截癱患者早期為脊髓休克期，此時膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收縮能力，尿道括約肌張力也降低，但不完全喪失，致使尿道阻力仍高于膀胱壓力，脊髓休克期一般約為3～4周[2，3]。在這一階段，對于脊髓損傷患者泌尿系的護理重點是防止尿潴留和促進膀胱反射性收縮的出現[4]。SCI早期膀胱的管理為留置導尿，持續引流，術后留置尿管于次日夾閉，輸液者放尿1次/2 h，不輸液者放尿1次/4 h。排尿尿量 350～500 ml/次，便于膀胱保持一定的容量，并為下一步的間歇導尿做好準備。另外，還要加強導尿管的護理，進行膀胱沖洗2次/周，更換導尿管1次/1～2周，每次更換之前務必將膀胱內尿液排盡，拔除尿管后膀胱和尿道可休息3～4 h，利于尿道黏膜的修復，并囑患者試行排尿，如患者出現尿潴留，應給予繼續留置導尿。此期可鼓勵患者多飲水，增加尿量，有沖洗膀胱的作用。為預防尿路感染應嚴格無菌導尿術或更換導尿管，導尿管的更換對預防感染具有十分重要的作用，導尿管的選擇應是軟硬合適，粗細適中的，最好內徑為1.5～2.0 mm，以減少對尿道機械損傷和刺激，定期清洗尿道口、會陰和外生殖器，使之干燥無分泌物，導尿管的刺激，可在尿道口外見到分泌物或其痂，宜用生理鹽水棉簽加以清除，防止細菌繁殖，應每日進行。這種護理方法，順應了神經性膀胱形成的發展規律，是脊髓損傷致截癱患者早期泌尿系管理的簡便、有效、可行的護理方法[5]。

1.2.2 間歇性導尿 待患者全身情況穩定后，施行無菌性間歇導尿（IC），導尿時間開始一般1次/4～6 h，每次導尿不超過350 ml，如2次導尿間歇能通過叩擊、擠壓等方法自行排尿100 ml以上，且殘余尿少于300 ml，可改為1次/6 h；如2次導尿間歇自動排尿200 ml，且殘余尿少于200 ml，可改為1次/8 h；當殘余尿<100 ml時，即膀胱容量的20%～30%以下時可停止間歇導尿[6]。指導患者每天攝入液量控制在1 500～1 800 ml[7]，一般早、中、晚餐各400 ml，10:00、16:00及20:00各200 ml，從20:00至次日凌晨 6:00不飲水，輸液患者可酌情減少。在IC開始階段，每周查尿常規和中段尿培養，1個月后視情況改為檢查1次/2～4周。因此，間歇導尿是目前治療脊髓損傷后排尿功能障礙的有力措施，既不影響患者進行其他康復治療訓練，又可改善患者留置尿管所致的心理障礙，早期采用間歇導尿并限制飲水能有效維持膀胱內壓力，從而促進膀胱的恢復。

1.2.3 激發排尿技術 頸、胸、腰段脊髓損傷的患者可通過尋找扳機點，刺激腰骶皮膚神經節段，如輕輕叩擊恥骨上區，牽拉陰毛、擠壓陰蒂/陰莖或用手刺激肛門誘發膀胱反射性收縮，產生排尿（扳機排尿）[4]。聽流水聲、熱敷下腹部、溫水浴等均可作為輔助措施，有利于提高訓練效果。

1.2.4 Grede手壓法[8，9]對于圓錐馬尾神經損傷的患者，當膀胱充盈、膀胱底達臍上2指時即進行手法按摩排尿[10]。操作者用單手由外向內均勻按摩患者下腹部，由輕到重，待膀胱縮成球狀時，一手托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱，排尿后，將左手手背上加壓排尿，待尿液再外流時，松手再加壓1次，力求排盡；對尿失禁患者用力要稍大，方向朝向會陰部。

1.2.5 Valsalva屏氣法 早期患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關節與髖關節，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，指導患者自己加腹壓排尿；后期指導患者做腹肌鍛煉，促使排尿[11]；后期指導患者作腹肌鍛煉，促使排尿。排尿意識與體位訓練，指導患者于每次排尿時有意識地作正常排尿動作，使協同肌配合，以利于排尿反射的形成；能站立的患者指導站立排尿意識訓練，利于膀胱內沉淀排出、殘余尿減少、膀胱感染的引流[12]。

1.3 評測指標 對27例患者膀胱功能訓練前后檢測殘余尿，取平均值進行比較。

1.4 統計學處理 數據用 SPSS統計軟件包處理，訓練前后殘余尿量比較采用t檢驗。

2 結 果

經過1～4個月的膀胱功能訓練，27例患者的排尿功能障礙均有不同程度的改善，殘余尿均明顯減少，由治療前（380±35.69）ml降至治療后 （63.30±7.73）ml（t=9.72，P<0.01）。27例患者中有24例（89%）已恢復自主排尿功能，停止間歇性導尿。期間無一例患者發生腎積水和腎功能損害；8例發生尿路感染，經膀胱沖洗抗感染對癥治療后好轉。

3 討 論

脊髓休克期膀胱處于無反射、無收縮狀態，括約肌肌張力仍然存在，因此除非出現嚴重的過度充盈，一般不發生尿失禁，主要表現為尿潴留。此期應避免逼尿肌在無張力狀態下過于牽伸和疲勞，所以給予留置尿管。但留置導尿打破了膀胱封閉狀態，易發生泌尿系感染，所以應盡量縮短留置導尿時間。無菌性間歇導尿術是目前 SCI膀胱功能訓練的首選方法，它可使膀胱周期性擴張，刺激膀胱功能恢復，減少泌尿系并發癥的發生機會，減少殘余尿量，達到平衡性膀胱的指標，使患者早日恢復膀胱功能。間歇導尿時嚴格執行無菌操作，選擇粗細軟硬適宜的尿管，石蠟油充分潤滑后插入，動作輕柔；若尿檢發現膿細胞或白細胞>10個/HP時及時處理；在膀胱逼尿肌收縮無力，殘余尿量持續>100 ml且尿路沒有發生感染時，指導家屬或患者行自我導尿術[13]。本組27例患者通過以上的膀胱功能訓練后，殘余尿與治療前比較明顯減少，其中24例（89%）患者已恢復自主排尿功能，使患者脫離了尿管，免除了因長期留置導尿管所造成的心理障礙，增強了患者戰勝疾病的信心，以促使其全面康復。期間發生尿路感染8例，其中5例患者入神經內科時已留置導尿管1個月以上，在實施間歇性導尿前已存在尿路感染；1例患者在實施間歇性導尿時沒有配合適量飲水，飲水在1000 ml/d以下，因該患者有滲尿現象，怕飲水多滲尿多而造成諸多不便，經耐心解釋之后能較好配合。另外，SCI患者往往有急躁、恐懼、焦慮、悲觀和失望等心理情緒，不利于患者配合康復治療，而膀胱功能訓練的每一個環節都需要患者的密切配合和參與。因此，在護理方面應耐心傾聽患者主訴，多與患者溝通，針對患者的不同個體心理狀態做好心理疏導，減輕患者的心理壓力，同時爭取家庭成員的支持，使患者更好地配合和參與治療，以縮短康復療程，提高患者生活質量，使其早日回歸家庭。

[1]Frankel HL，Coll JR，Charlifue SW，et al.Long term survival inspinal cord injury:a fifty year investigation[J].Spinal Cord，1999，36:266.

[2]李主一.脊柱脊髓火器傷救治[M].成都:西南部隊醫藥出版社，1990.3-4.

[3]程利榮，林 琳，王小紅.膀胱訓練在截癱患者康復中的應用[J].中華康復醫學雜志，1998，13(5):231-232.

[4]戴風君.神經原性膀胱的康復護理301例[J].實用護理雜志，2002，18(11):28-29.

[5]孫智慧.脊髓損傷后神經性膀胱的康復護理[J].現代護理，2009，25:130.

[6]周士枋.實用康復醫學[M].南京：東南大學出版社，1998.447-449.

[7]南登昆.康復醫學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003.342.

[8]燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復[M].北京：人民衛生出版社，1999.380-396.

[9]廖利民，韓春生，黃 悅.SCI患者的泌尿系治療與康復[J].中國康復理論與實踐，2003，(4):219-222.

[10]孫玉華，王洪濤，梅芳瑞.脊髓損傷后神經性膀胱的功能恢復[J].中華護理雜志，1999，34(9):570.

[11]謝德利.現代康復護理[M].南京：東南大學出版社，2000.160-161.

[12]Perkash I.Long-term urologic management of the patients with spinal cord injury[J].Clin North Am，1993，20(3):423-424.

[13]張青蓮.脊髓損傷后康復護理進展[J].中華護理雜志，2003，38(9):721-722.