急癥顱腦外傷首次CT檢查顱內(nèi)出血及顱骨骨折漏診原因分析

閆東輝，單 英，李新民

顱外傷可以引起顱內(nèi)血腫、腦挫傷及彌漫性腦損傷，還有顱骨骨折、氣顱和遲發(fā)性腦內(nèi)血腫以及外傷性腦梗死等，顱腦缺氧5 min，即可造成腦死亡，所以急癥顱腦外傷病情緊急、危重兇險(xiǎn)，傷殘率、病死率居全身各部位損傷之首位。CT檢查為目前公認(rèn)的急診顱腦外傷的首要檢查手段，它可以立即明確顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍，也可看到骨折、積氣等。其中急癥患者的首次CT檢查診斷，往往決定著患者早期救治的及時(shí)、準(zhǔn)確性，救治越早，患者的生存率和生存質(zhì)量越高，病死率和致殘率越低。但是由于各種原因，此類急癥的CT檢查報(bào)告還是會(huì)出現(xiàn)一些誤診或漏診的情況。通過回顧分析23例腦外傷急診CT檢查情況，探討影響急診CT檢查診斷準(zhǔn)確性的主要問題，總結(jié)注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-02～2010-08筆者所在醫(yī)院CT室接診3 500余例急診外傷性頭顱CT檢查中23例典型病例。其中男15例，女8例；年齡5～75歲，平均46.5歲，以22～40歲多見。患者均有明確外傷史。受傷原因：車禍傷19例，自己摔傷及打擊傷4例。臨床表現(xiàn)：頭部外傷后，7例意識(shí)清楚，10例有昏迷，6例出現(xiàn)躁動(dòng)。其中傷后頭暈、惡心10例，頭痛、嘔吐8例，5例早期無明顯癥狀。

1.2 檢查時(shí)間及方法 CT首次檢查時(shí)間為傷后1～24 h，傷后24～72 h CT復(fù)查20例，24～72 h MRI檢查6例。首次CT檢查使用GE PRESPEED AI螺旋CT機(jī)，以O(shè)ML（聽眶線）為基線，層厚與層距為10 mm，管電壓110 kV，管電流120 mA。

2 結(jié) 果

經(jīng)復(fù)查CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)首次診斷中，硬膜下血腫漏診8例，腦室內(nèi)血腫漏診2例，骨折漏診2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血漏診5例，額葉少量顱內(nèi)積氣漏診1例；復(fù)合血腫誤診為單純硬膜外血腫2例，腦挫傷血腫誤診為高血壓出血3例。

3 漏診原因

漏診的8例硬膜下血腫，其中2例病灶位于顱底顳窩，血腫位于掃描基線下緣，第一次掃描時(shí)未能發(fā)現(xiàn)病變；4例位于枕部，枕部顱骨太厚加之患者躁動(dòng)造成雙重偽影；2例血腫太小，值班醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，沒有適當(dāng)調(diào)整窗寬。漏診的2例腦室內(nèi)血腫均位于側(cè)腦室后角，密度較低，再加上患者癥狀不明顯，伴有腦室脈絡(luò)叢生理性鈣化而沒引起重視；骨折2例漏診是骨折線較短小，骨折線又與掃描線平行，CT對(duì)較小的骨折線診斷困難。漏診的5例蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例有嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫及腦挫傷和腦疝，患者躁動(dòng)致部分圖像偽影較多，診斷醫(yī)師注重大的血腫和腦疝，而遺漏了蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例側(cè)裂池及顳頂部腦溝密度略增高，被忽略；額葉少量顱內(nèi)積氣漏診，積氣量小，位于額竇后方，誤以為是額竇。2例復(fù)合血腫位于顳枕部形態(tài)不規(guī)則，境界不清，誤診為單純硬膜外血腫；3例腦挫傷血腫誤診為高血壓出血，挫傷部位分別位于內(nèi)囊區(qū)/額葉，外傷初期癥狀不明顯，都是傷后16～24 h以頭痛就診。

4 討 論

4.1 硬膜下血腫 急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方新月形高密度影，除等密度血腫外確診容易，但薄而小的硬膜外血腫診斷也較困難，為誤診和漏診的主要原因。本組8例漏診者，除患者躁動(dòng)，無法配合檢查及CT檢查的局限性因素外，沒有充分利用窗技術(shù)是關(guān)鍵，觀察薄而小的硬膜外血腫注意調(diào)整窗寬和窗位可減少或避免漏診。

4.2 腦室內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫破如腦室形成鑄形不難確診，主要和腦室內(nèi)脈絡(luò)從鈣化鑒別。本組2例腦室內(nèi)血腫都是位于左側(cè)腦室后角，密度較淡，加上患者癥狀不明顯，只要注意觀察是否對(duì)稱和密度及形態(tài)，可以做出較客觀的診斷，一般建議動(dòng)態(tài)觀察復(fù)查即可明確診斷。

4.3 骨折 CT診斷顱骨骨折、多發(fā)骨折、顱底骨折以及開放性骨折引起的氣顱均優(yōu)于X線平片，但對(duì)線狀骨折顯示不如平片，尤其與掃描線層面平行的骨折線更不容易發(fā)現(xiàn)，因此進(jìn)行CT診斷時(shí)需充分考慮這一因素。本組2例骨折線太小又與掃描線平行，難以避免漏診。根據(jù)臨床癥狀，若適當(dāng)調(diào)整掃描基線（+10°～-10°）薄層掃描則可清晰顯示骨折線。

4.4 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）是指外傷所致顱內(nèi)血管破裂后血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。腦池偏密征——腦池一側(cè)不對(duì)稱高密度的CT征象。偏密征是診斷少量TSAH的一個(gè)可靠CT征象，利用偏密征這一CT征象，可明顯提高TSAH的首次CT確診率和減少漏診。本組5例TSAH少量，只要注意對(duì)比觀察，就可以確診。

4.5 額部少量積氣 氣體進(jìn)入顱內(nèi)形成鮮明的密度對(duì)比，少量氣體受重力影響一般積聚在額頂部，多伴有骨折，該例漏診完全是醫(yī)療中粗心大意所致。

4.6 腦挫傷血腫 急性外傷性腦內(nèi)血腫多為類圓形高密度腫塊，境界清楚，短時(shí)間內(nèi)灶周一般無明顯水腫，結(jié)合外傷史不難確診，腫瘤卒中一般病程較長；腦外傷患者早期CT檢查出現(xiàn)局部腦實(shí)質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)界面不清，局部腦占位效應(yīng)及局限性少量蛛網(wǎng)膜下腔出血提示該部位可能出現(xiàn)早發(fā)性遲發(fā)腦內(nèi)血腫，應(yīng)囑咐患者及時(shí)復(fù)查CT。

造成首次CT檢查漏診的原因可分為三類：一是CT操作員與讀片醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足。二是患者煩躁不配合造成圖像失真及CT本身的局限性。三是損傷早期征象細(xì)微或不典型。處理急癥顱腦外傷首次CT檢查的注意事項(xiàng)：①外傷性急診患者的CT檢查首先應(yīng)該認(rèn)真、細(xì)致的觀察每一副圖像，適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位，反復(fù)對(duì)比左右結(jié)構(gòu)的變化；②與急癥科醫(yī)師密切協(xié)作，選擇性的對(duì)部分躁動(dòng)不安的患者，適當(dāng)給以鎮(zhèn)靜藥物，較好完成檢查；在相應(yīng)的條件況下，可適當(dāng)調(diào)整掃描參數(shù)；③詳細(xì)詢問病史，密切結(jié)合臨床，在全面系統(tǒng)地觀察疾病所展示的每一影像改變的基礎(chǔ)上，綜合辨析哪些是非典型的、次要的影像，經(jīng)過大腦客觀的、辨證的分析、推理，以求得正確結(jié)論；④另外值得一提的是，應(yīng)盡量保證CT室的正常工作制度，即使在處理急癥患者時(shí)也不能隨著患者及家屬的催促而忽略細(xì)節(jié)的觀察，否則，勢(shì)必造成不應(yīng)該的誤、漏診。