眼眶爆裂性骨折的診斷治療體會

鐔魯濱，安增喜，于豐萁，魏淑榮

隨著社會經濟的發展，工業外傷和交通事故的發生率增加，眼眶爆裂性骨折的發生率也明顯上升。傷者出現眼球運動障礙，復視，眼球內陷及感覺異常等臨床表現。以往眼科醫師對此類骨折多采取非手術治療，但隨著醫療診斷技術的提高和新的醫療器械、醫用材料的應用，眼眶爆裂性骨折及時行手術治療，可取得良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2001-01～2009-10經CT等檢查診斷為爆裂性眶壁骨折共38例（38眼），男31例，女7例；年齡19～76歲。均為眼鈍挫傷，其中拳擊傷13例，車禍傷12例，木棍等鈍器傷8例，摔傷5例。右眼20例，左眼18例。眶內側壁骨折17例，眶下壁骨折10例，眶下壁和眶內側多發骨折11例。所有患者均有不同程度的復視，眼球運動受限，眼位偏斜，眼球內陷，代償頭位等臨床表現。外傷后至手術時間1～2周30例，>2周8例。

1.2 手術方法

1.2.1 單純眶內側壁骨折 采用鼻竇內窺鏡治療[1]。經中鼻道前方及篩骨鉤突進入篩竇，清除篩竇血塊及骨折碎片，還納疝入篩竇內的眶內組織，切斷中鼻甲根部，使中鼻甲連同其根部黏膜骨瓣向外側移位，填塞在眶內側鼻壁缺損處。鼻腔填塞，術后7 d，取出鼻腔填塞物。

1.2.2 單純眶下壁或復合眶內側壁骨折 手術在全麻或局麻下進行，先行下直肌縫線，取下瞼緣切口，沿切口分離皮膚至眶緣，切開骨膜，并向后分離。在骨膜下尋找骨折部位，將嵌入鼻竇的眶內軟組織全部回納至眶內，充分暴露骨折缺損區，用吸引器將鼻竇中的血凝塊和積液吸除干凈。測量眶壁缺損大小，同時考慮眼球內陷的輕重，應用填充材料修補缺損區。本組應用自體髖骨6例，Medper材料22例，硅膠4例，羥基磷灰石、鈦網各3例，并用耳腦膠或鈦釘將填充材料固定于眶骨，根據眼眶擴大的程度，可以將填充材料疊加使用。觀察眼球突出度，牽引眼外肌測試眼球活動度，直至滿意，然后縫合骨膜，關閉傷口。術中密切觀察瞳孔變化，尤其是在暴露眶內側壁骨折時，因其后部靠近視神經孔，所以應在視野清楚下進行分離，以避免損傷視神經。

2 結 果

38例患者均一期愈合，各種填充材料效果相仿，未出現感染、填充物脫出等并發癥。隨訪6～12個月，所有患者眼球運動均較術前好轉；32例第一眼位復視消失，無代償頭位，角膜映光基本正位；28例眼球內陷矯正；2例內直肌麻痹，傷后半年再次行斜視矯正手術；1例下瞼輕度后退，未行處理。

3 討 論

3.1 造成骨折的原因及骨折的臨床表現 爆裂性眶壁骨折是一種特殊類型的骨折，臨床常見。眼眶基本是密閉的腔隙，當眶緣受到比眶入口面積還大的沖擊時，使眶壓急劇升高，造成眶壁薄弱的部位產生骨折。最易發生骨折的是眶內側壁，因此處為菲薄的篩骨板。眶下壁并非一平坦之面，其斜向下向外，承受壓力大時亦易發生骨折[2]。眼眶爆裂性骨折導致眶內軟組織脫入副鼻竇、崁頓。患者出現復視，眼球內陷，眼外肌運動障礙，代償頭位等一系列臨床表現。

3.2 骨折的診斷和鑒別診斷 CT檢查是診斷眼眶暴裂性骨折最方便最可靠的方法，可行水平位、冠狀位、三維重建拍片，以了解骨折大小、位置及軟組織崁頓情況。盡量用薄層2 mm掃描，定位比較精確。本組有18例眶底骨折患者，CT顯示典型的“淚滴征”，即上頜竇頂部有半圓形軟組織陰影，邊緣光滑。三維成像能立體地顯示骨折的情況。在車禍，拳擊，摔倒，墜落等復雜的外傷中，特別是伴有腦外傷的患者往往回憶不出具體的受傷部位。因此對于就診較晚的復視及眼位偏斜的患者應注意以下兩方面的鑒別診斷：①與眼外肌麻痹鑒別：眶底骨折有時易被誤診為上直肌麻痹或下直肌麻痹，而忽略骨折的存在，眶內壁骨折伴有外展受限，極易誤診為外展神經麻痹，甚至轉神經科會診而延誤正確的治療，因此，對此類患者要特別注意詢問外傷史，及時行眼眶CT檢查確診；②與肌肉離斷鑒別：曾有這樣的病例，車禍中患者右眼受撞擊，但說不清楚具體撞到何處，受傷后主訴復視，檢查：眼球上斜，下轉受限，下瞼皮膚有瘢痕，醫師首先懷疑眶底骨折，行CT檢查未見骨折，遂行下直肌探查，術中發現下直肌大部分離斷，考慮可能車禍中被玻璃劃傷造成；此種情況CT片可以一目了然地排除骨折存在。

3.3 骨折治療的目的和時機 手術治療眶壁骨折，目的是為了消除和改善功能性復視，特別是正前方和下方的復視，恢復眼位和眼球運動，矯正眼球內陷。手術一般在傷后2～4周較好，過早組織水腫出血明顯，過遲局部粘連及瘢痕化，使手術整復困難。而且晚期手術即使將崁頓組織還納，但由于肌肉組織長期崁頓或受壓變形發生粘連，纖維化，術后功能恢復也非常困難[3]。

3.4 修復材料的應用 使用了幾種修復材料：自體髖骨、Medper材料、硅膠、羥基磷灰石、鈦網。各種材料分析比較：自體髖骨經濟、取材方便、不排斥，但缺點是另外再增加創傷，增加患者痛苦，而且髖骨不能塑形，有的復合性骨折缺口較大，不易完全修補；Medper材料加溫后可以隨意塑形、修剪，用耳腦膠粘附到骨壁上較為牢固，手術更為方便，但缺點是Medper材料CT不顯影，不利于術后觀察；硅膠塊較軟，表面光滑，但不易固定；羥基磷灰石板材料性能好，但質地較硬，可塑性略差；鈦網易塑形，固定，但較薄，體積小，如果眼眶擴大較重還需聯合填充其它材料，如再填充羥基磷灰石板。由于眼眶內脂肪組織較多，彈性大，順應性好，用各種材料效果差別不大。

3.5 鼻竇內窺鏡的應用 應用鼻竇內窺鏡治療眶內側壁骨折手術切口小、隱蔽、恢復快。但手術時注意不要誤傷內直肌、下直肌、視神經、淚道等，以免造成醫源性損傷甚至加重病情。

總之，對出現臨床癥狀的眼眶爆裂性骨折，應及時進行手術治療，大部分患者均能取得了良好的治療效果。

[1]張加賓，劉玉珉，魏光杰，等.經鼻竇內窺鏡治療眶內壁骨折合并內直肌崁頓[J].眼外傷職業病雜志，2007，29（8）：604-606.

[2]徐乃江，朱慧敏，楊 麗.實用眼整形美容手術學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2003.310-315.

[3]范先群.眼眶爆裂性骨折的早期手術治療[J].臨床眼科雜志，1998，6（3）:208-211.