芬太尼聯合丙泊酚在無痛胃腸鏡中的麻醉效果

王金玲，王勝利

胃腸鏡檢查是消化內科最基本的檢查及微創治療手段，是診斷胃潰瘍、胃癌、大腸腫瘤、息肉等病灶最好的工具，相較其他如放射性影像檢查、生化血液分析等有較高之敏感性與特異性。傳統上所有胃腸鏡檢查幾乎都是在患者清醒的情況下進行，但由于胃腸鏡插管時的恐懼感及不適感,且結腸鏡檢查相當程度之疼痛，許多患者無法承受，因此望而卻步延誤診治。隨著麻醉與內窺鏡檢查技術的發展及臨床上的聯合使用，以及患者對健康檢查品質更高之要求，無痛胃腸鏡檢查已日趨普及。和傳統的胃腸鏡檢查相比，無痛胃腸鏡檢查做到了真正無痛苦且更精密診療的醫療效果，使消化道疾病的診療進入了一個嶄新的空間。現將筆者所在醫院內鏡室近兩年開展無痛胃腸鏡檢查及鏡下治療資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2009-03～2010-08行無痛胃鏡檢查372例，其中男214例，年齡34～80歲，平均45歲；女158例，年齡37～83歲，平均52歲。無痛結腸鏡檢查112例，其中男72例，年齡28～56歲，平均45歲；女40例，年齡30～63歲，平均48歲。部分患者伴有高血壓、冠心病、出血、糖尿病、慢性支氣管炎、輕度哮喘等。

1.2 方法 胃鏡檢查前空腹8～12 h，腸鏡檢查前3 h服用20%甘露醇250 ml及溫開水1000 ml導瀉。檢查前行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢查，年齡超過50歲或合并心血管疾病者行心電圖檢查，有支氣管及肺部疾病者，需行胸片檢查。給予持續性吸氧，2～3 L/min。建立靜脈通道（使用大注射針頭，便于靜脈給藥），輸注生理鹽水250 ml，連接心電監護儀，監測心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，胃鏡檢查前先給予芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，0.1 mg/支，宜昌人福藥業有限責任公司生產）0.001～0.002 mg/kg靜脈注射，再以2～4 ml/10 s（按受檢查者體重計算給藥劑量，0.75～1.5 mg/kg）的速度靜脈注射丙泊酚（力蒙欣，100 mg/支，西安力邦制藥有限公司生產），同時觀察患者反應，直至臨床體征表明麻醉起效。結腸鏡檢查前先靜脈注射芬太尼0.001～0.015 mg/kg，等腸鏡達乙降結合部時再給予丙泊酚0.5～1.0 mg/kg靜脈注射，此后，根據情況以0.5 mg/kg追加劑量，直至檢查結束。由專職麻醉科醫師實施麻醉并監護檢查治療全程。

1.3 效果判定

1.3.1 麻醉效果判定 有效：受檢查者安靜入睡，無意識活動，醒后無記憶；無效：檢查時患者出現胡言亂語，身體扭動，拔胃管等，檢查極不配合。

1.3.2 監護及觀察 觀察記錄血壓、呼吸、脈搏、心電、血氧飽和度，麻醉效果，藥物劑量，追加用藥，不良反應及蘇醒時間。 收縮壓<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）有10例，給予麻黃堿15～30 mg緩慢靜脈注射；心率<50次/min有5例，給予阿托品0.25～0.5 mg緩慢靜脈注射；血氧飽和度下降低于90%有2例，給予加大吸氧濃度，調整頭頸部姿勢等處理后恢復。

1.4 結果 從靜脈注射丙泊酚開始到意識消失時間為（50±10）s，蘇醒時間為2～5 min，檢查中出現肢體扭動5例，追加丙泊酚25～50 mg完成操作，患者清醒后均對檢查過程無記憶。麻醉有效率達100%，所有患者均能完成檢查。檢查中15例患者心率和血壓有輕微下降趨勢，經藥物治療均能很快恢復。所有患者在常規檢查或治療結束后，均很快蘇醒，無任何并發癥及不良反應，大部分患者，醒后有頭暈感覺，但稍時休息，癥狀便很快消失。

2 討 論

無痛內鏡是在麻醉師的配合下，靜脈注射麻醉藥物，使患者處于淺麻醉狀態下，然后進行常規檢查或鏡下治療的一種方法。在檢查或治療的操作中，患者無意識、無痛苦、無不適感，減輕了患者的恐懼心理，提高患者的耐受性，無損傷及無不良反應，使內鏡應用更廣泛，易接受。且患者在麻醉狀態下，食管、胃、腸蠕動減弱，使鏡下觀察更清晰、準確，便于細小病變的觀察，避免了漏診誤診，提高診治率，鏡下治療更容易直接選準部位，縮短檢查及治療時間，減輕患者痛苦及有其他合并癥患者的危險性，體現了安全、快捷的特點。

臨床無痛內鏡檢查有多種鎮靜麻醉方式，國內較常使用為丙泊酚合并嗎啡類（opioid）藥物。新型的嗎啡類藥物（如alfentanil、sufentanil及ramifentanil）優點為作用更快及有更短之恢復時間。文獻報道，嗎啡類鎮痛劑是內視鏡檢查麻醉最常使用的藥物，它們具有以下幾個優點：①鎮痛效果極佳；②方便靜脈快速注射；③短效、恢復迅速；④對血壓、心率影響較小。但需強調的是像較新的嗎啡類藥物，也較易引起呼吸抑制作用，其治療窗口較小，使用時需特別謹慎。其中枸櫞酸芬太尼注射液 （fentanyl），為人工合成的強效麻醉性鎮痛藥，為阿片受體激動劑，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，且價格便宜，易于接受。單用此藥患者應激反應依然存在，常伴有檢查中知曉。

丙泊酚（Propofol，2,6-diisoprophylphenol,Diprivan)為一短效且作用快速的靜脈麻醉藥物，能快速地在肝內結合而代謝，因患者恢復快而常用于門診手術之麻醉，也常用于全身麻醉之誘導或加護中心患者之鎮靜安眠。其具有誘導平穩、起效快、半衰期短、可控性強、體內無蓄積、毒性小等特點。丙泊酚鎮定劑劑量為0.75～1.0 mg/kg，需要之血中濃度為1.0～2.5 μg/ml。由于呼吸及心血管系統抑制、注射疼痛、狹小之治療窗，非麻醉醫師使用之適當性仍備受爭議。筆者所在醫院開始曾單純丙泊酚 （2～2.5 mg/kg）用于無痛胃鏡檢查20余例，但因其無鎮痛效果，依然是合用效果較佳。某一些特殊患者，例如腸道非常彎曲、曾經手術粘連、經常服用鎮定安眠劑、年輕焦慮患者或有酒癮者，檢查時困難度較高，聯用propofol會較易麻醉成功。

丙泊酚聯合芬太尼用于門診無痛內鏡檢查是安全、有效、可行的,具有鎮靜效果好、清醒快、恢復快、患者滿意度高的特點，且未見明顯不良反應，是一種理想的門診無痛胃腸鏡檢查治療之麻醉方法。但應注意的是：在采用靜脈麻醉時，雖然臨床上有意義之并發癥不多，但慎選患者和藥物、小心地分次給藥及警覺地觀測患者狀況（包括臨床表現及監測設備），都可增進患者的安全與麻醉的效果，尤其重要的是必須有專業麻醉醫師進行操作，并配備完善的搶救設施，檢查治療完畢，至蘇醒室留觀30 min，并向患者交代注意事項，待能正確回答問題，定向力好，步態穩健時，在家人陪同下方可離開。對于年老、肥胖、肝硬化、低基礎血氧濃度（<95%）、緊急內窺鏡檢查、心動過速、冠心病及美國麻醉協會體位分級（ASA）Ⅲ或Ⅳ，聯合麻醉會增加心肺不良反應，因此嚴重心肺功能不全或危急之患者待病情平穩后再實施檢查，且不建議在檢查中使用麻醉或鎮靜劑藥物。對于高危患者，藥物用量應適當減少，靜脈注射速度減慢，邊給藥邊觀察患者狀況，必要時給予停藥觀察，待狀況平穩后再進行檢查。操作應輕柔，循腔進鏡，不盲進，操作時間宜短，應由有經驗的內鏡醫師操作。