兒童急性化膿性甲狀腺炎1例

孫 未，王 軍

患者，男，12歲。于2009-09-29因發熱伴咽痛、頸部腫脹10 d入院。患者15 d前受涼感冒后出現發熱、咽痛、咳嗽、咯少量白痰，最高體溫39℃，曾診斷為“上呼吸道感染”，靜脈滴注抗感染藥物7 d（具體藥物不詳），體溫有所下降，但未降至正常，后逐漸感覺頸部疼痛及腫脹，吞咽困難，查甲狀腺激素升高，診為“亞急性甲狀腺炎”，應用“潑尼松”10 mg/d治療，癥狀加重。門診專科查體：體溫37.8℃，淺表淋巴結無明顯腫大，甲狀腺Ⅲ度腫大，以左側為重，質硬，張力高，觸痛明顯，伴紅腫熱痛。未聞及血管雜音，雙手震顫（-）。實驗室檢查 ： 甲 狀 腺 功 能 ：TSH 0.058 mIU/L，T3 3.901 μg/L，T4 216.259 μg/L，FT3 8.303 pmol/L，FT4＞80 pmol/L。2009-09-29筆者所在醫院門診查血常規：WBC 15.3×109/L，N 0.70，M 0.10%，L 0.18。甲狀腺彩超提示：左側甲狀腺體積明顯增大、散在低回聲區并血流信號豐富；左側頸部多發腫大淋巴結。門診以“化膿性甲狀腺炎？亞急性甲狀腺炎？”收入病房。患者入院當日再次出現高熱，體溫39℃，應用哌拉西林鈉他唑巴坦+洛美沙星+替硝唑治療，效果差，體溫無明顯下降，經退熱藥物及物理降溫后，體溫下降至37.8℃，于入院第2天復查血WBC 13.91×109/L，N 0.77，L 0.15， 復查甲狀腺功能：TSH 0.014 mIU/L，T3 2.16 nmol/L，T4 149.8 nmol/L，FT3 6.91 pmol/L，FT4 31.31 pmol/L。TPO 5 U/ml，TG 100.5 ng/ml；復查甲狀腺彩超檢查：左側甲狀腺體積明顯增大，大小約4.11 cm×3.11 cm×5.54 cm，形態失常，包膜不光整，內回聲不均勻，可見散在低回聲區，范圍約3.38 cm×1.41 cm、3.3 cm×1.54 cm（低回聲區較前次范圍增大），邊界欠清，內回聲不均勻，可見散在的小片狀無回聲區（最大約0.5 cm），血流信號豐富。右側及峽部甲狀腺形態大小基本正常，實質回聲尚均勻，腺體內血流信號尚可。左側頸部、頸后部及甲狀腺深層探及多個腫大淋巴結回聲，分別約：1.74 cm×0.59 cm（頸部）、2.5 cm×0.7 cm（頸后部）、0.53 cm×0.47 cm（甲狀腺深層），邊界尚清，內回聲減低，血流信號豐富。結果顯示：左側甲狀腺體積明顯增大并不規則低回聲區；左側頸部、頸后部及甲狀腺深層多發腫大淋巴結；右側及峽部甲狀腺未見明顯異常。進一步行甲狀腺CT顯示：左側甲狀腺正常形態消失，相應部位見較大低密度影，大小約5.1cm×3.5cm，CT值約40～61HU，連續13個層面，與周圍組織界限不清，皮下脂肪層模糊，其內可見不規則更低密度影，部分病變向下突入胸廓入口；氣管左側壁受壓右移；右側甲狀腺未見明確異常；左側頸部胸鎖乳突肌內似見多個結節影。提示：左側甲狀腺區域異常密度影，首先考慮感染性病變。左側頸部胸鎖乳突肌內多個結節，考慮腫大淋巴結。入院第3天在B超引導下行左側甲狀腺細針穿刺，抽出黃白色粘稠膿液約2 ml，送細菌培養。確診化膿性甲狀腺炎。轉普外科于當日下午行手術切開引流。術中探查發現左側甲狀腺腺葉飽滿，有囊性感，術中穿刺抽出較多量的膿性液體，術中診斷為左側甲狀腺膿腫。行膿腫切開引流術。沿腺葉中央最為飽滿處切開，可見大量的膿性液體溢出，分離膿腔內間隔，將膿液盡可能吸除，給予1%碘伏溶液、生理鹽水沖洗膿腔，向膿腔內填塞紗布引流。術后繼續應用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療，術后第2天體溫降至正常，術后第3天復查血常規正常。住院15 d痊愈出院。

兒童急性化膿性甲狀腺炎臨床極為少見，癥狀、體征不典型。本例初期癥狀類似呼吸道感染，后誤診為亞急性甲狀腺炎，給予潑尼松治療，使情加重,隨病程演變逐步出現甲狀腺膿腫，最后經引流、抗感染治療而痊愈。