第1跖背動脈皮瓣修復足背脛前肌肌腱止點區創面1例

張 勝，孫永利，王興奎，薛 雷

第1跖背動脈逆行跖背皮瓣或足背皮瓣轉移修復足遠端創面是成熟的技術，報道較多。但是使用第1跖背動脈-第2趾背動脈順行第2趾內側島狀皮瓣轉移則較為少見。本文報道靈活使用第1跖背動脈皮瓣修復足背脛前肌肌腱止點區創面1例。

男，50歲。車禍導致小腿、足部嚴重創傷，曾多次手術，現足背脛前肌肌腱止點區裸露，大小為4 cm×3 cm，肌腱部分壞死，周圍為足背游離植皮瘢痕區，足跟內、后、外側皮膚軟組織脫套傷愈合后為軟組織瘢痕區，小腿前、內側為股外側游離皮瓣移植區，已存活，脛前動脈遠端已結扎。手術方法：①皮瓣設計：第1跖背動脈-第2趾背動脈順行第2趾內側島狀皮瓣，以第2趾內側趾背動脈為皮瓣軸線，第1跖背動脈為血管蒂，深支點為旋轉軸點；皮瓣大小為5 cm×3 cm，遠端達第2趾遠側趾間關節，近端達趾蹼近側1 cm，趾底緣及趾背緣均為第2趾軸向中線，并向跖底略延伸；術前用多普勒血流探測儀確認相關血管血流良好；②皮瓣切取：首先在第一趾蹼處伸肌擴張部淺面解剖出第1跖背動脈及第2趾背動脈發出點；先采用由背側向跖側的方向切取足趾皮瓣，沿第2趾背側、內側標記線切開直至腱鞘淺面，在腱鞘與筋膜的間隙層向趾底方向剝離時保護好腱鞘；見到動脈后，再采用由遠向近的方向切取皮瓣直至與趾蹼處的第2趾背動脈發出點會師，將動脈深面的筋膜層一起隨皮瓣切取；在趾蹼處結扎切斷趾底固有動脈及第1跖背動脈與跖底動脈之間的穿支；隨后逆行顯露、游離第1跖背動脈；本例動脈自遠段向近段逐漸走深，大部分位于骨間肌與第2跖骨較深間隙，近段少部分穿過骨間肌，在第1、2跖骨基底間隙遠5 mm處見到足底深支，屬于GilbertⅡ型；在游離第1跖背動脈時保留血管周圍15 mm寬軟組織，并保護好淺層的足背靜脈；③皮瓣轉移：切開皮瓣與受區之間的足背瘢痕區，為血管蒂建立開放隧道，將皮瓣轉移至受區創面；不關閉隧道以免血管蒂受壓，皮瓣下放橡膠片引流，隧道區油紗覆蓋，皮瓣供區游離植皮；48 h后拔除引流。結果：皮瓣成活，隧道區創面全部表皮爬行成功。術后6 d時皮瓣腫脹明顯，按壓有液波感，在邊緣敞開小口后流出較為清亮液體。給予250 g液體包重壓5 d后皮瓣與受區粘連成功。隨訪2～6個月，皮瓣質地、彈性均正常，脛前肌肌腱功能正常。皮瓣供區植皮存活。

通常情況下足背創面的修復手段較多，但本文患者皮瓣受區創面為重要肌腱，創面周圍條件較差，可供選擇的皮瓣移植方式及種類較為局限。術前探測到足背動脈及第1跖背動脈、足底深支有較強血流信號，可采用足底深支為軸點的第1跖背動脈逆行島狀皮瓣轉移修復創面。根據血管蒂長度需要，選擇使用2趾內側島狀皮瓣修復脛前肌肌腱創面。手術結果滿意。

考慮到在趾蹼處第1跖背動脈位置較為恒定，可以順利解剖出第1跖背動脈并觀察口徑是否合適，同時可以明確第2趾背動脈口徑是否足夠供應第2趾島狀皮瓣血運，筆者在手術時首先在第一趾蹼處解剖出第1跖背動脈及第2趾背動脈發出點，確定可以使用第2趾內側島狀皮瓣后，即從遠、背側向近、跖側切取足趾皮瓣。在切取過程中可以直觀第2趾背動脈直至趾蹼處。在結扎切斷趾底固有動脈及第1跖背動脈與跖底動脈之間的穿支之后，皮瓣近端已經成形，提起皮瓣后淺面及深面均已暴露，此時可以較為輕松地在良好的直觀視野中進行第1跖背動脈的進一步逆行游離。這樣即便對于GilbertⅡ型，也可以獲取良好的術野及操作空間，避免誤傷動脈。

除了常見注意事項外，筆者在術中及術后處理中也注意了以下幾點，保證了手術的成功：①由于切取第2趾皮瓣的范圍較大，為避免邊緣血運不良，將趾底固有動脈隨同皮瓣一起保護切取，這樣可以利用趾背動脈與趾底動脈間的交通支來保證皮瓣完全存活；②足背植皮瘢痕區游離度極差，且無深部緩沖空間，因此采用了血管蒂的開放隧道，并保留較多蒂周軟組織以避免血管直接裸露；③術后6 d時皮瓣下積液嚴重，說明皮瓣與肌腱之間未形成較好組織粘連，為此采用放液后重壓皮瓣的方法，經反復調整、觀察，采用250 g液體包（市售塑料袋牛奶）既可以保證皮瓣受到適當壓力，又能保證皮瓣血運。且液體包施壓均勻，較繃帶包扎或沙袋更為安全。這也提示我們，對于覆蓋肌腱創面的較小皮瓣，應當及早采取措施保證組織粘連成功。

第1跖背動脈逆行跖背皮瓣或足背皮瓣轉移修復足遠端創面是較為成熟的技術，但是使用第1跖背動脈-第2趾背動脈順行第2趾內側島狀皮瓣轉移則較為少見。本文患者的成功，說明在較復雜條件下，該皮瓣在修復足部近、中段較小創面時可以作為選擇方案。