野戰方艙醫院行先天性肛門閉鎖手術麻醉2例

楊艷梅，葛玉生，尕瑪代來，張世香，才文多杰，王玉玉

例1 男，出生3 d，體重2.2 kg，ASAⅢ級。從皮膚彈性判斷存在嚴重脫水（當時方艙醫院無法進行血氣和血生化監測）。足月新生兒，經產道分娩，Apgar評分8分。出生后發現肛管直腸閉鎖，不能排便排氣，腹部膨隆，出生后第3天在氯胺酮全身麻醉下行“結腸造瘺術”。

例2 男，出生12 d，體重3.5 kg，ASAⅡ級，足月新生兒。出生后發現肛門不全閉鎖，能排氣不能排便，在氯胺酮全身麻醉加骶管麻醉下行一期肛門成形術。

2例患者均術前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，入室后行基礎麻醉：氯胺酮5 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg肌肉注射，留置導尿。例1給予持續胃腸減壓，建立靜脈通道后，氯胺酮100 mg加生理鹽水50 ml微量泵注射，開始10 ml/h，以后根據麻醉深度逐漸減慢注射速度至8、5 ml/h，腹膜縫合后停藥，總量20 ml（氯胺酮40 mg）。例2患者入睡后建立靜脈通道，行骶管麻醉：患者左側臥位，按骶管麻醉操作常規消毒鋪巾，用6號針頭于骶裂孔正中點穿刺成功后，回抽無血及腦脊液，一次注入0.8%利多卡因3 ml。骶麻效果滿意，未追加任何輔助藥。麻醉管理：例1肌肉注射氯胺酮、咪達唑侖5 min后呼吸心跳驟停，立即行胸外心臟按壓、面罩加壓通氣數次后行氣管插管ID2.5#，無套囊。3 min后心跳恢復、心率120次/min，自主呼吸微弱，連接Aeon7600A麻醉機人工控制呼吸，R 20～30次/min，VT20～40 ml/次。 手術切皮時患者體動，用微量泵注射氯胺酮。術中用邁瑞BeneViewT6監護儀監測IBP、HR、SPO2，用聽診器置于患者左前胸，連續監聽呼吸、心音，術中IBP維持在50～70/30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），HR100～140次/min，SPO296%～100%。 給予5%葡萄糖和復方氯化鈉的1∶1液，用微量泵輸注，總量160 ml，術中尿量20 ml。例2患者肛門不全閉鎖，行一期肛門成形術，術前一般情況良好，手術時間短，位置低，創傷小，采用基礎麻醉加骶管麻醉，效果良好，術中自主呼吸，給予面罩吸氧，接邁瑞BeneViewT6監護儀監測HR、SPO2，用聽診器置于患者左前胸，連續監聽呼吸、心音，術中HR 120～140次/min，SPO294%～100%，給予5%葡萄糖和復方氯化鈉的1∶1液，用微量泵輸注，總量50 ml，術中尿量10 ml。

例1手術時間130 min，出血量10 ml，術畢帶氣管導管送ICU，放溫箱中，接呼吸機控制呼吸，1 h后患者自主呼吸恢復，2 h患者清醒拔除氣管導管，5 d開始喂奶，7 d搬出ICU送普通病房，12 d痊愈出院。例2手術時間25 min，出血量10 ml，術畢10 min患者清醒啼哭，送ICU觀察，2 d搬出ICU送普通病房，7 d痊愈出院。

有關新生兒先天性肛門閉鎖手術麻醉的報道不少。新生兒各器官發育尚未完善，低體重兒對手術和麻醉的耐受性更為低下，麻醉處理危險性極大。野戰方艙醫院條件有限更增加了麻醉處理的難度。麻醉呼吸機無法使用，例1術中自主呼吸微弱，只能手控呼吸，監護儀監測新生兒困難：無創壓袖帶過大無法使用，行右側股動脈穿刺測有創血壓；心電監護電極片過大，用剪刀將周邊剪去后使用；SPO2探頭夾住患者第2～5四個手指可顯示脈搏圖及SPO2值。但也不能過分依賴監護儀，用聽診器置于患者左前胸，隨時聽診心音強弱、呼吸音變化，觀察患者皮膚、口唇、指甲色澤變化。新生兒易發生體液喪失，例1術前存在嚴重脫水，又沒能及時糾正。另外新生兒循環血量絕對值小，對有效循環血容量的減少耐受量差，所以術中要合理補充失液量及生理維持量。術中低體重兒低血糖的發生率明顯升高，應輸入含糖液，使用5%葡萄糖與復方氯化鈉溶液，總量160 ml。新生兒皮下脂肪少，易散熱，熱量損失多，易產生低體溫，導致呼吸抑制、低氧血癥、酸中毒、低血壓及蘇醒延遲等。使手術室室溫控制在28℃，暴露的腸管用溫濕鹽水紗布包裹，術中輸液、沖洗液均給予加溫，術后患者放暖箱中。小兒骶裂孔解剖標志清楚，很易觸及，用6號針頭穿刺簡單易行，損傷小，成功率高且不易刺破硬脊膜，安全性大。另外，肛門成形術在骶管麻醉下進行，既可保證術中無痛、肌肉松弛，有利于手術操作，又可保持良好的呼吸循環代償功能。例2肛門不全閉鎖行一期肛門成形術，術前一般情況良好，采用氯胺酮麻醉加骶管麻醉，效果滿意，術中自主呼吸便于呼吸管理。