微創手術結合中藥治療開放性Pilon骨折療效觀察

馮仁優，劉智明，羅洪波

(湖南省石門縣中醫院，湖南石門415300)

2002～2009年，我們采用有限內固定加外固定支架微創手術并結合中藥內服外洗治療開放性Pilon骨折32例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

32例中，男21例，女11例;年齡21～63歲，平均28．7歲;交通事故10例，高處墜落18例，重物砸傷2例，摔傷2例;合并腓骨骨折31例。根據改良 Ruedi－Allgower分型［1］，Ⅱ型19例、Ⅲ型13例。開放骨折根據Gustilo－Anderson分型［2］，Ⅰ型4 例、Ⅱ型19 例、Ⅲ型9 例。

2 治療方法

術前常規攝踝關節前后位、側位、踝穴位、斜位X片，Ⅱ型、Ⅲ型骨折行CT檢查并進行三維重建，分析骨折形態。早期應用抗生素抗感染，常規急診手術徹底清創，合理選擇手術切口(盡可能利用原開放傷口)。腓骨骨折采用1/3管型或重建鋼板內固定，恢復腓骨長度。脛骨骨折用跨關節外支架固定，關節面骨折復位后克氏針或空心松質骨螺釘內固定。骨缺損者取自體髂骨植骨。4周后撤除外支架超關節部分，開始踝關節活動。術后按骨折3期應用中藥。早期(1～2周)活血化瘀、消腫止痛輔以清熱解毒，方選桃紅四物湯合五味消毒飲加減(桃仁10g，紅花6g，川芎 10g，赤芍 10g，木通 10g，車前子 10g，金銀花 20g，蒲公英20g，連翹10g，紫花地丁15g)，日1劑，水煎服;中期(2～4周)和營生新、接骨續筋，方選和營止痛湯合續骨活血湯加減(赤芍 10g，白芍 10g，歸尾 10g，川芎 10g，生地 10g，蘇木6g，陳皮 6g，續斷 15g，烏藥 10g，骨碎補 15g，鍛自然銅10g，甘草6g)，日1劑，水煎服;后期(4～10周)健脾胃、補肝腎、強筋壯骨，方選壯筋養血湯合健脾養胃湯加減(黃芪10g，黨參 10g，淮山藥 10g，白術 10g，茯苓 10g，續斷 15g，骨碎補 15g，牛膝10g，熟地10g，杜仲10g，枸杞10g，甘草6g)，日1劑，水煎服。10周后內服接骨類中成藥(接骨七厘片、仙靈骨葆膠囊等)1～2個月。傷(切)口及創面愈合后用本院傷痛熏洗方(伸筋草、透骨草、威靈仙、海桐皮、秦艽、紅花、赤芍、桂枝、三棱、莪術、牛膝、獨活、羌活、川芎、白芷、乳香、沒藥、枳殼、雞血藤共100g)，研末后布袋包裝，日1袋，煎水熏洗，每次30min，每日2～3次。在醫生指導下行早期關節功能鍛煉，骨折愈合后負重行走。

3 療效標準

踝關節功能評價參照Mazur等［3］制定的踝關節癥狀與功能評分系統。優:92分以上，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如。良:87～92分，踝關節輕微腫痛，步態正常，活動可達正常的3/4。可:65～86分，踝關節活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態需服用非甾體類抗炎藥。差:65分以下，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。

4 治療結果

優20例，良7例，可4例，差1例，優良率84．3%。隨訪18～39個月，平均23個月，骨折臨床愈合時間15～19周。2例輕度脂肪液化，1例開放傷者術后出現皮膚壞死而行Ⅱ期皮瓣修復治療。

5 討論

Pilon骨折是脛骨遠端波及關節面的骨折，多為高能量損傷。干骺端常呈粉碎性骨折而不穩定，關節軟骨損傷、關節面破壞不光滑，周圍軟組織脆弱，常引起皮膚壞死、深部感染、骨髓炎、骨不連、創傷性踝關節炎等并發癥。

手術治療遵循Blauth等［4］提出的“3P”生物學原則，即保持(preserve)骨與軟組織血液供應，施行(perform)關節面的解剖復位，提供(provide)踝關節早期活動。由于高能損傷所致Pilon骨折的日益復雜化和外固定技術的不斷發展，20世紀90年代開始許多學者提出了有限內固定結合外固定支架作為Pilon骨折的治療手段，強調細致的軟組織顯露、骨折塊有限剝離、間接復位技術、早活動晚負重等，由此形成Pilon骨折治療的生物學原則。

脛骨遠端血供差，軟組織薄弱，開放Pilon骨折既往使用鋼板內固定會進一步損傷血運。采用小切口有限內固定手術操作簡單、安全，可減少骨膜剝離、保護血運?？耸厢?、螺絲釘固定骨折碎塊能維持骨與關節的解剖結構，屬微創治療。超踝外固定支架固定手術操作不需要廣泛剝離骨膜，有利于術后創面處理。利用韌帶整復作用輔助骨折間接復位，其強度介于鋼板與髓內針之間，符合骨折彈性固定要求，且動靜結合，符合以生物學為基礎的BO理論，其并發癥少，感染率低［5］。

腓骨固定可恢復肢體解剖學長度，利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復位作用，使脛骨骨折端得到部分復位，減輕骨折移位對軟組織的進一步損傷，有利于骨折周圍軟組織腫脹消退。Pilon骨折多有骨折處嵌壓或血供破壞，常伴有骨缺損，故須植骨，自體髂骨移植為關節面恢復起支撐作用，增加穩定性，促進骨折愈合。

中藥內服可活血化瘀、清熱解毒、改善循環、預防皮膚壞死與感染，并接骨續筋、補益脾腎、增強體質，從而促進骨折愈合。中藥熏洗可舒筋活絡、松解粘連、通利關節，配合早期關節功能鍛煉，更有利于關節功能康復。

［1］Ruedi TP，AllgowerM．fracture of the lower and of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，(1):92．

［2］gustilo RB，Anderson JT．Prevention of the one thousand and twenty－five open fractures of long bones retrospective and prospective analyses［J］．Bone Joint Surg，1976，58(10):453－458．

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long－term follow － up withgait analysis［J］．Bone Joint Surg(Am)，1979，(61):964 －975．

［4］Blouth M，Bastian L，Kretteu C，et al．Surgical potion for the treatment of severe tibial pilon fracture:a study of three techniques［J］．JOrthop Trauma，2001，15(2):153 －160．

［5］龐正寶，范順武，龐幫鐳，等．有限結合組合式外固定支架治療 Pilon骨折［J］．中國骨傷，2004，17(12):744．