Mirizzi綜合征11例診治體會

戴洪峰,惲華中,張 革

(江蘇省南京市紅十字醫院外科,江蘇南京,210001)

Mirizzi綜合征是由于結石嵌頓在膽囊頸或膽囊管,壓迫肝總管,引起肝總管狹窄或梗阻,可同時并發膽管炎、黃疸及肝功能損害的臨床少見綜合征[1]。該綜合征臨床發病率約占膽囊切除術病人的0.3%～3%。本院肝膽外科2000年2月～2010年4月期間共收治Mirizzi綜合征患者11例,現報告如下。

1 臨床資料

本院2000年2月～2010年4月期間共手術切除膽囊(包括腹腔鏡膽囊切除和開腹膽囊切除)1222例,1 222例患者術前均行B超檢查提示膽囊結石,部分行CT檢查。手術證實為Mirizzi綜合征11例,占同期病例0.9%(11/1222)。11例患者中男 5例,女 6例;年齡 33～70歲,平均 52歲;病程1～25年。反復右上腹疼痛 10例,伴有后背部疼痛6例,有反復黃疸3例。實驗室檢查結果顯示,4例患者血清總膽紅素升高(最高達183 μ mol/L);11例患者酶譜升高(ALP最高達1 376 U/L)。擇期手術10例,急診手術1例。按Csendes分型,Ⅰ型7例;Ⅱ型3例;Ⅲ型1例。

11例Mirizzi綜合征患者按 Csendes法[2]分型:Ⅰ型7例,膽囊壺腹部或膽囊頸結石嵌頓壓迫膽總管;Ⅱ型3例,膽囊膽管瘺形成,瘺管口徑小于膽總管周徑1/3;Ⅲ型1例,瘺管口徑超過膽總管周徑的2/3。Ⅰ型7例,行腹腔鏡膽囊切除(LC)3例,中轉開腹膽囊切除2例;Ⅱ型3例,均開腹行行膽囊切除、膽總管探查、膽管壁修補、T管引流,其中1例行膽囊部分切除、帶蒂膽囊壁修補瘺口;Ⅲ型1例,開腹行膽囊切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

本組11例患者均經手術證實膽囊結石合并Mirizzi綜合征。全組病例均治愈出院,住院時間7～18 d,平均12.5 d。術后隨訪1～3年,平均2年,均未發生膽管狹窄及其他并發癥。術中損傷膽總管1例,立即予以修補。術后出現膽漏1例,予以充分引流及營養支持后痊愈;膽道感染2例,給予抗生素后控制良好。

2 討 論

Mirizzi綜合征多指膽囊結石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥所引起的膽總管梗阻[3]。

Mirizzi綜合征臨床上多數病人表現有反復發作性膽絞痛,部分病人有不同程度的黃疸,與膽囊炎、膽囊結石或膽總管結石、膽道腫瘤等不易區別,術前診斷困難。主要依靠影像學檢查和術中所見進行確診。B超具有無創、低價、普及、可重復等特點,因此常作為首選,其圖像特征為:膽囊管以上膽管擴張;膽囊頸管結石嵌頓;結石以上的肝總管和肝內膽管擴張,結石以下的膽總管正常。B超檢查若發現有擴張的膽囊管,肝總管和門靜脈呈所謂“三管證”[4]即可診斷。CT不受腸內氣體的影響,能顯示膽囊結石、膽囊腫大、肝內膽管擴張、膽總管結石等,但其診斷價值并不優于B超。MRCP為非創傷性的檢查,無明顯副作用,能很好地顯示膽系的正常或異常解剖診斷價值高。ERCP為直接膽道造影,能直接顯示膽道系統、明確病理改變后的膽道關系,是確診本征的主要檢查手段,但在急性發作期不宜進行,由于是侵襲性操作,存在如急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等潛發并發癥。實驗室檢查可發現血清膽紅素、堿性磷酸酶升高及肝功能損害。本組11例血清總膽紅素升高 4例,最高達 182 μ mol/L;酶譜升高 11例,ALP最高達1 367 U/L。

本院2000年2月～2010年4月期間共手術切除膽囊(LC+OC)1 222例,手術證實為Mirizzi綜合征11例,占同期病例0.9%(11/1 222),與資料報道的發病率為0.7%～1.0%相似[1]。Mirizzi綜合征發病率低,臨床表現無特異性,術前較難確診,常被臨床醫生和影像科醫生所忽視。目前雖然應用了B超、CT等先進的診斷技術,仍然難與某些常見的膽管疾病相鑒別。

Mirizzi綜合征的治療以外科手術為主,原則是去除病灶,解除梗阻,修復瘺道,膽道引流.具體手術方法要根據分型不同及術中所見病理損害來決定。Ⅰ型作膽囊切除術;Ⅱ型、Ⅲ型作膽囊切除,縫合關閉瘺口,或作膽囊部分切除,膽囊殘端修補瘺口,膽總管放“T”形管引流2個月以上;Ⅲ型、Ⅳ型作膽囊切除,膽總管端-端吻合或膽腸Roux-en-Y吻合。值得注意的是,MirizziⅠ型雖病變程度最輕,但術中更易發生醫源性膽管損傷,LC手術尤易發生[5-7]。作者認為:對于Mirizzi綜合征要高度重視,爭取術前確診,主張采用開腹手術,充分做好術前準備;腹腔鏡膽囊切除術中處理Calot三角區困難,無法辨認肝總管時應果斷中轉開腹;開腹膽囊切除術中若Calot三角粘連明顯,分離困難時,應逆行切除膽囊,或切開膽囊底部,吸凈膽汁取出結石,探明膽道結構,術中可經膽囊頸行膽道造影或膽道鏡檢查,以明確解剖關系。如部分膽囊壁與肝總管粘連緊密,不強求完整切除膽囊,可行保留膽囊頸部的膽囊部分切除術,安全可靠并發癥少。

[1]孫仁海.Mirizzi綜合征41例診治分析[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(3):318.

[2]Csendes A,Diaz J C,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification[J].Br j Surg,1989,76(11):1139.

[3]錢 毅,何友釗,李江海.帶蒂臍靜脈瓣修復Mirizzi綜合征膽道狹窄與缺損[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(12):60.

[4]莫曉東,楊敖霖.Mirizzi綜合征手術中膽管損傷的預防[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(7):483.

[5]李為民,蕭蔭祺,劉浩潤,等.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術中的膽管損傷[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):140.

[6]Lillemoe K D,Melton G B,Cameron J L,et al.Postoperative bile duct strictures:management and outcome in the 1990s[J].Ann Surg,2000,232(3):430.

[7]郭 駿.Mirizzi綜合征14例診治報告[J].貴陽醫學院學報,2001,26(5):434.