瑞芬太尼聯合丙泊酚用于老年開胸患者全憑靜脈麻醉的效果分析

張恒勝,熊 熠,楊龍飛,袁 強,葉 純,辜 慧

(江蘇省揚州市洪泉醫院麻醉科,江蘇揚州,225200)

有文獻報道,瑞芬太尼較芬太尼麻醉效果好,并有一定的鎮靜作用,使用安全,不良反應小,是胸外科等大手術后氣管插管機械通氣患者較理想的麻醉藥[1]。瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮痛藥,其鎮痛效價與芬太尼相似,主要經血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝,作用時間僅3～10 min,消除不依賴于肝腎功能。瑞芬太尼的這一特性使該藥用于術中麻醉維持可迅速蘇醒,且不引起術后呼吸抑制。本文旨在比較瑞芬太尼和芬太尼聯合丙泊酚用于老年開胸患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例擬行開胸手術的老年患者,ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級 ,隨機分為瑞芬太尼組(R組),和芬太尼組(F組),每組各30例。ASAⅠ～ Ⅱ級,男34例,女26例,年齡65～ 73歲,體重55～ 75 kg。所有患者術前心肺功能良好,無嚴重高血壓、糖尿病等病史,無服用阿片類藥物史。

1.2 方法

兩組患者均在進入手術室后靜脈滴注昂丹司瓊4 mg和東莨菪堿0.3 mg,持續監測血壓(MBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導:R組給予咪唑安定0.05 mg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,瑞芬太尼 1μ g/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg。F組給予芬太尼 3 μ g/kg代替瑞芬太尼。氣管插管行機械通氣。麻醉維持:R組持續泵注瑞芬太尼 0.1～0.3 μ g/(kg·.min,丙泊酚3～4 mg/(kg·h)。F組采用芬太尼 0.03～0.05 mg/(kg·min),丙泊酚3～ 4 mg/(kg·h)持續泵入,兩組均間斷靜脈注射維庫溴銨0.03 mg/kg。R組在手術結束前10 min停止泵入丙泊酚,在手術結束時停止泵入瑞芬太尼。F組在手術結束前25 min停止泵入芬太尼,手術結束前10 min停止泵入丙泊酚。

1.3 觀察指標

記錄入手術室基礎值(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、切皮即刻(T3)、手術 30 min(T4)、拔管時(T5)各時點的MBP、HR變化,以及蘇醒時自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間。隨訪記錄術中知曉發生率。

2 結 果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 血流動力學變化

與T0比較,T1時兩組患者的MBP、HR均下降(P<0.05),T2時MBP、HR均有所回升,但始終低于T0(P<0.05)。圍手術期RF組MBP、HR變化幅度較小;F組MBP T2較T1明顯升高(P<0.05),HR在T2～T4時較T1明顯加快(P<0.05),見表1。

2.3 全麻恢復期各項指標比較

在全麻恢復期,RF組患者的自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間均顯著短于F組(P<0.01),見表2。兩組均未出現術中知曉。

表1 兩組患者各時間點MBP、HR比較( ±s)

表1 兩組患者各時間點MBP、HR比較( ±s)

注:與T0比較,aP<0.05;與R組比較,bP<0.05;與 T1比較,cP<0.05。

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MBP R組 30 13.0±1.8 10.7±1.2a 11.4±0.9a 11.5±1.4 10.9±1.4 13.1±1.6(kPa)F組 30 13.8±1.9 11.0±1.1a 12.1±1.0a 12.6±1.3 10.9±1.3 14.0±1.5 HR R組 30 82±2.5 72±1.5a 73±1.5a 72±1.5 73±1.4 80±1.6(次/min)F組 30 83±2.4 72±1.8a 80±11.3abc 79±1.6bc 78±1.5bc 82±1.9

表2 兩組患者全麻恢復時間比較( ±s,min)

表2 兩組患者全麻恢復時間比較( ±s,min)

注:與 R組比較,aP<0.01。

組別 例數 呼吸恢復時間 睜眼時間 拔管時間R組 30 4.5±2.1 5.8±2.5 10.6±3.9a F組 30 15.6±2.9 20.1±2.4 23.2±3.7a

3 討 論

老年患者由于生理功能降低,對麻醉和手術的耐受能力較差,且常有慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、代謝性疾病等,因而麻醉和手術的風險普遍高于青壯年患者。老年患者肝臟血流和肝組織的減少將降低依賴肝臟進行肝代謝藥物的清除率,如嗎啡、芬太尼、丙泊酚等。老年患者體內脂肪比例增加,脂溶性麻醉藥的分布容積增加,加之肝、腎功能減退,對藥物代謝排泄功能下降,藥物半衰期顯著延長。老年開胸患者手術麻醉日益受到麻醉醫生的關注,如何降低患者手術過程中的應激反應及引起的心血管反應,是臨床選擇麻醉方法和評估麻醉質量的重要依據之一[2]。

瑞芬太尼為新一代阿片類麻醉性鎮痛藥,其在體內經血漿和組織酯酶分解,作用時間短,可控性好,是全憑靜脈麻醉的理想藥物[3]。瑞芬太尼是最新的阿片類受體激動劑,鎮痛作用比芬太尼強3～5倍,而且能較強抑制神經-內分泌系統的應激反應,使皮質醇的分泌減少,能有效降低氣管插管和手術刺激引起的心血管反應,維持麻醉在手術中血流動力學穩定[4-5]。阿片類受體激動劑所致的呼吸抑制程度與其劑量呈正相關[6]。丙泊酚已廣泛應用于靜脈麻醉,具有起效快,時量半衰期短,停藥后迅速恢復等特點,但鎮痛作用較弱,單獨應用時劑量較大。隨給藥劑量的增加對呼吸循環的抑制作用逐漸增強,聯合使用鎮痛藥,可增強麻醉效能,減少丙泊酚用量,進而減輕對呼吸循環的抑制作用[7]。丙泊酚作為一新型的快速短效靜脈麻醉藥,蘇醒迅速而完全,持續輸注后不易蓄積[8]。瑞芬太尼聯合丙泊酚是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法[9]。研究結果顯示,插管即刻兩組的MBP、HR較插管前均有所回升,但低于基礎值。插管即刻和圍手術期R組和F組MBP、HR變化幅度較小,說明瑞芬太尼和芬太尼用于老年患者開胸手術均可達到滿意的麻醉深度,但瑞芬太尼在有效抑制氣管插管和手術刺激所引起的心血管反應方面明顯優于芬太尼,術中血流動力學平穩。在全麻復蘇期,R組的自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間明顯短于F組,表現出瑞芬太尼消除半衰期和持續輸注半衰期短的特點。

綜上所述,瑞芬太尼聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉,與芬太尼聯合丙泊酚比較,麻醉誘導和術中血流動力學平穩,蘇醒質量高,用于老年開胸患者手術麻醉可控性好、安全有效,值得臨床推廣應用。

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