不穩定 AO A型胸腰段骨折的手術治療

陳永輝,吳道明,陳利銀,熊虎林,陳凝

(福建省尤溪縣醫院骨科,福建尤溪 365100)

胸腰段骨折是最常見的脊柱骨折,約占全身骨折的10%[1],占脊柱骨折的 58.4%,神經損傷輕于美國脊髓損傷學會分級 D級的超過80%[2]。對于椎體壓縮小于30%,或后凸成角小于 20°,無神經癥狀者,給予保守治療,可取得良好療效。而對于椎體壓縮大于 30%,或后凸成角大于 20°者,目前最常見的治療方法是手術治療[3]。其中經典的手術方式為：骨折節段的椎板切除減壓,椎弓根釘固定加植骨術。但是對于無神經癥狀,且椎管侵占率小于50%者,Wang等[4]提出不進行椎板切除減壓及植骨而單純行短節段經椎弓根內固定,亦可取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2002年7月至 2009年7月手術治療 AO A型胸腰段骨折27例。手術指證為：椎體壓縮高度大于30%,或局部后凸成角大于20°;椎管侵占率大于20%,而小于50%,根據治療方法分為 A組：單純短節段經椎弓根內固定,未進行椎板切除減壓及植骨;B組：經椎弓根內固定加植骨,其中有 4例,因椎管侵占率大于40%,而同時進行椎板切除減壓。A組：15例,其中男 9例,女性 6例,年齡 19～67歲,平均41. 6歲。致傷原因：高處墜落傷10例,車禍傷5例。AO分型：A1型 9例,A2型2例,A3型4例,術前神經損傷分級按Frankel分級均為 E級,術前局部后凸角平均 21.4°(12.3°～31.5°),椎體壓縮高度平均41%(30%～52%)。B組12例,其中男性7例,女性5例。致傷原因：高處墜落傷8例,車禍傷3例,重物砸傷1例。AO分型：A1型9例,A2型1例,A3型2例。術前神經損傷分級按 Frankel分級均為 E級。術前局部后凸角平均 19.7°(13.2°～29.1°),椎體壓縮高度平均40%(30%～57%)。

1.2 手術方法 患者全部采用全身麻醉,俯臥位,取傷椎上下節段椎體棘突之間的后正中切口,顯露雙側棘突,椎板及關節突,在C型臂X線機增強影像器監測下行椎弓根釘的植入。位置滿意后,A組即安裝預彎連接桿,根據骨折復位情況作適當的前方撐開,后方壓縮,以恢復椎體的高度、脊柱的生理弧度。透視骨折復位滿意,安裝橫連,沖洗切口,放置引流管,關閉切口,術后臥床 6～8周,后佩戴腰圍離床逐漸活動。B組12例患者,主要是早期的病例,在髂后上棘處另作切口取自體髂骨作植骨用,將相鄰的椎板及橫突打毛,取下的髂骨植在所固定的區間。其余的處理方法同 A組。

1.3 評價方法 術后 3、6、12個月及以后每年進行隨訪,了解患者的疼痛、神經功能恢復情況、并發癥、影像學變化,觀察植骨愈合情況,椎體高度丟失情況及局部后凸角。

1.4 統計學分析 采用Microsft Excel表格錄入原始數據,應用 SPSS13.0統計軟件進行數據統計分析,對比組之間的差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2 結 果

A組手術時間平均 1.9 h(1.3～2.6 h),出血平均為 260 mL(180～500mL),術后1周局部后凸角平均4.5°(0°～8.7°),椎體壓縮高度平均 8%(0%～14%),后凸矯正率81%。B組手術時間平均2.4 h(1.2～4.1 h),出血平均 350 mL(160～800mL),術后1周局部后凸角平均4.3°(0°～8.5°),椎體壓縮高度平均 7.8%(0%～12%),后凸矯正率79%。27例患者最后隨訪均無明顯腰痛癥狀,無術后感染,無斷釘、斷棒、無螺釘拔出等。A組隨訪時間為 13～51個月,平均 25.4個月,后凸角平均 6.7°(1.2°～11.3°),椎體壓縮高度平均9%(0%～19%)。B組隨訪時間為 26～84個月,平均43.2個月。植骨全部愈合,后凸角平均7.2°(1.4°～18.5°),椎體壓縮高度平均9.1%(0%～21%)。兩組術后的后凸角及椎體壓縮高度差異無顯著性(P＞0.05)。A組有6例術后超過12個月取出內固定,術后椎體楔變角及椎體高度較取出前無明顯變化,椎間隙角部分丟失,患者無明顯腰背痛癥狀。內固定取出后3個月,平均丟失2.9°,6例術后固定節段上、下間隙活動度之和平均為 4.3°。

3 討 論

AO A型胸腰段骨折無神經癥狀,且椎體高度壓縮小于30%,后凸角小于 20°,通過保守治療可取得良好的療效。對于 AO A型胸腰段骨折,無合并神經癥狀,且椎體高度壓縮大于 30%,后凸角大于 20°,目前普遍采用手術治療的方法。短節段椎弓根釘復位內固定被認為是目前較為理想的經脊柱后路固定治療胸腰椎骨折的可靠方法[5]。后路經椎弓根內固定加植骨術是標準術式。若椎管侵占率大于50%或者有神經癥狀,常規同時進行椎板切除減壓加植骨術。由于受到“脊柱的內固定作用是暫時的,最終要通過植骨融合來實現”[6]理念的影響,早期對于這類患者,我們常規另作切口取髂骨行后外側植骨融合,而且不建議患者取出內固定。近年來,脊柱內固定術后早期鄰近節段的椎體和間盤退變日益受到人們的重視。鄰近節段椎體和間盤的退變可導致胸背部疼痛,嚴重的還要手術治療。另外,植骨術本身延長手術時間、增加出血量、出現供骨區并發癥及植骨不融合等并發癥。所以,從2006年以后,我們對于 AO A型胸腰段骨折,無神經癥狀者嘗試單純經椎弓根內固定術,以期達到恢復脊柱穩定性,減少手術創傷,盡快恢復運動功能的目的。其手術指證控制在：a)AO A型胸腰椎骨折;b)無神經癥狀者;c)椎體高度壓縮小于50%;d)局部后凸角小于30°;e)椎管侵占率小于50%;f)椎間盤無損傷。

不減壓非融合術后患者,由于身體負荷主要通過內固定物傳導,無法完全通過椎體來傳導,隨著時間推移,內固定易發生斷裂,所以建議此類手術的患者在術后12個月后應取出內固定,以防止不必要的糾紛。

對于胸腰段骨折的手術不應一味采用椎板減壓+經椎弓根內固定+植骨融合術,應根據骨折類型和神經損傷程度確定手術方式。對于無神經癥狀的AO A型骨折可考慮單純行經椎弓根內固定術,以減少手術創傷、手術時間及術中出血,避免供骨區并發癥及進一步破壞脊柱的穩定性,同時,防止鄰近節段的退變,保留固定節段的脊柱運動功能。

[1] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學[M].第 2版.北京：人民衛生出版社,2004：2018.

[2] 周方,呂楊,田耘,等.不減壓非融合在手術治療不穩定 AO A型胸腰段骨折中的作用[J].中華創傷雜志, 2010,26(5)：412-414.

[3] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學[M].第 2版.北京：人民衛生出版社,2004：2025.

[4] Wang ST,Ma HL,Liu CL,et al.Is fusion aecessary for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar Spine?A prospective,randomized study[J].Spine,2006,31(23)：2646-2652.

[5] 夏青,王衛東,魏振,等.經骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折 [J].實用骨科雜志,2008,14(1)：31.

[6] 劉忠軍.脊柱外科手術操作與技巧 [M].北京：人民衛生出版社,2009：131.