內固定手術治療肩胛骨骨折

孫克富,李向東

(連云港市第一人民醫院東方醫院骨科,江蘇連云港 222042)

肩胛骨骨折多由高能量直接暴力所致,相對少見,合并損傷的發生率高[1]。以往多以非手術治療為主,通過康復治療以獲得滿意的療效[2]。近年來,大多數骨科醫生主張手術治療,但大宗病例報道較少,是否需要手術治療以及如何選擇復位順序及固定方法仍存在爭議。我們采用手術治療肩胛骨骨折 11例,隨訪效果較好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年 1月至 2008年 1月,采用內固定手術治療肩胛骨骨折 11例,男8例,女3例;年齡19～63歲,平均34.3歲。致傷原因：交通傷6例,高處墜落傷3例,直接暴力打擊傷2例。術前全部行前后位X線檢查,10例行CT三維重建檢查。肩胛頸骨折2例,肩胛頸橫斷骨折1例,肩盂關節內骨折 3例,5例肩胛骨體部骨折中有 3例骨折累及肩胛上切跡,2例骨折位于岡下窩,并伴有肌肉卡壓。合并肋骨骨折8例(其中 6例伴發血氣胸),多發性四肢骨折 5例,顱腦損傷1例,脊柱骨折 2例 ,腋神經損傷 1例,浮肩損傷1例,肩胛上神經損傷 1例。

1.2 手術方法 本組傷后7d內手術者3例,2周內6例,2周以上 2例,手術均由同一組手術醫師完成。術前積極處理合并損傷,患肢制動。術前檢查除包括雙側肩關節的胸部X線片、肩胛骨前后位及側位X線片和盂肱關節的腋位X線片外,CT平掃和三維重建已基本列入常規檢查,懷疑有神經損傷者,術前行肌電圖檢查。采用氣管內插管靜脈復合麻醉,以便術中控制血壓減少出血。

1.2.1 手術顯露 前方入路 2例,前方入路采用抬高頭側30°～45°仰臥位,即沙灘椅位,用于處理喙突和盂緣前部骨折。后方入路(Judet入路[3])9例,用于處理體部、肩胛岡、盂窩及肩胛頸骨折。患者側俯臥位,患肩墊高30°～45°,切口起于肩峰內側,沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣轉向肩胛下角,直視下切斷并向外側翻轉三角肌后部纖維,沿肩胛下肌與小圓肌間隙進入(若此間隙因小圓肌存在變異而難以分離時,可部分劈開肩胛下肌下緣),以充分顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。當肩胛骨體部骨折難于顯露時,可沿肩胛骨內緣向體部鈍性剝離岡下肌。術中應注意保護肩胛上神經、血管及三邊孔、四邊孔內容物。

1.2.2 固定方法 根據骨折部位及損傷程度不同,采用單純螺釘固定、重建鋼板與螺釘結合以及雙重建鋼板等固定方法,使骨折端與內植物形成“框架穩定復合體結構”,恢復肩胛骨的正常形態及力學強度。

1.2.3 術后處理 術后Dugas位繃帶固定患肢。術后1～ 2 d以外固定支架固定患肩于外展45°、前屈45°,逐漸抬高患肢并行被動肩關節康復功能鍛煉。視骨折穩定情況行功能訓練,一般術后 3周開始肩關節主動鍛煉,逐步增加強度,并配合康復訓練 10周。

2 結 果

11例患者全部獲得隨訪,隨訪時間6～55個月,平均21. 2個月。隨訪結果根據X線片、CT(5例)和臨床檢查確定。本組骨折均愈合,術后內置物松動 1例。本組功能預后按關節活動范圍、疼痛程度及局部肌力確定,根據 Rowe的療效評價標準[4],其中優7例,良2例,可1例,差1例,優良率81.8%。V AS評分,在 3分以下 7例,4～6分 4例。肩關節外展平均85°,前屈上舉平均 155°,內旋平均 56°,外旋 40°。術后并發癥主要包括：切口感染、鋼板外露1例,肩關節不穩定1例,肩關節創傷性關節炎1例,異位骨化(BrookerⅡ級[5]) 2例,肩關節外展受限、肌力減弱 1例,肩峰骨折畸形愈合致肱骨頭肩峰撞擊征 1例。

3 討 論

肩胛骨位置淺表位于胸壁后方,X線檢查無法全面、清晰地顯示其全部結構。應用螺旋 CT及三維重建技術可以充分顯示損傷細節并立體展示骨折形態,對于累及關節的損傷及某些復雜骨折,CT三維重建使分類診斷的準確率得到了進一步提高,從而為指導術中整復及合理固定等提供了依據[6]。肩胛骨骨折多為高能量損傷,合并軟組織損傷發生率甚高。肩胛骨骨折移位大,骨折塊常損傷并嵌入周圍肌肉,骨折處會產生較大血腫,可以引起肩袖肌肉痙攣,移位的骨折片有時會向后刺入肌肉或卡壓肌肉,使患者無法早期活動。而骨折愈合過程中產生的骨痂,軟組織的黏連及肩胛骨的畸形愈合都會影響肩胛胸壁關節的活動度。

對于移位明顯的肩胛骨骨折,手術治療能及時清除骨折端積血,骨折達到良好的復位、固定,使肩胛骨前后面平整,恢復肩胛骨周圍肌肉的長度和張力。消除了肩胛骨骨折對旋轉肩袖功能的影響,恢復旋轉肩袖對上肢的正常杠桿作用,是肩關節早期功能鍛煉的解剖和動力基礎,也縮短了肩關節的制動及外固定時間,防止肌肉廢用性萎縮和黏連的發生,減少了肩關節的畸形及疼痛等后遺癥。關于手術時機的確定目前尚無定論,多數學者主張對移位嚴重的骨折,當患者全身情況穩定后宜限期手術治療。賈健等[7]學者將肩胛骨骨折手術適應證概括如下。a)肩峰骨折：大于5～8 mm下陷畸形,妨礙肩峰下關節活動。b)肩胛岡骨折：大于5～8mm影響岡上、下肌正常滑動。c)喙突骨折：明顯分離移位或壓迫神經血管束。d)肩胛頸骨折：在橫斷面或冠狀面上成角畸形大于40°,骨折移位大于 10 mm,經牽引治療無效;合并浮肩損傷。e)肩胛骨體部骨折：肩胛骨體部外緣骨折刺入盂肱關節。f)盂緣骨折：合并肱骨頭脫位,復位后遺有肩關節失穩;骨折移位大于10 mm;累及盂窩前部1/4或后部3/4。g)盂窩骨折：關節面臺階移位在5mm以上或伴有浮肩損傷。h)混合骨折：有上述骨折移位特征;合并肩袖損傷或肩胛上神經損傷。

改良 Judet人路[3]：多數類型的肩胛骨骨折及混合骨折均可采用改良 Judet入路顯露。此入路在后方人路即標準Judet人路的基礎上改良而成,自肩胛岡部切斷三角肌起止部并向外翻轉后,沿肩胛骨內緣切開附著肌肉,向外行骨膜下剝離至肩胛骨外緣及肩盂處,顯露肩胛體全部、肩胛頸及肩盂后部。如需進一步顯露肩盂窩,則將岡下肌在距肱骨大結節止點1cm處切斷,并向兩側牽開。此入路可暴露除肩盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位,操作簡單,術中不劈斷肩背部肌肉組織,出血少,對術后肌力和活動功能影響小。于骨膜下剝離肌群,未分離岡下、小圓肌間隙,可避免損傷旋肩胛動脈升支。自肩胛內側向外下推開軟組織,通常至肩胛下間隙即已獲得足夠的手術暴露范圍。如需探查松解肩胛下神經及其伴行血管時,也可充分、安全地顯露。具體到單一骨折類型,如手術目標區較小,無須過大范圍暴露時,可有選擇性地采用改良 Judet入路中的一部分。如單純肩峰和肩胛岡骨折,可選用后上方入路;如手術目標僅為肩盂或肩胛體部外緣時,后外側入路可提供良好的顯露視野。

本組病例中1例65歲女性術后并發肩關節不穩,術后肩部 M RI檢查證實并發有肩袖損傷,后給予肩關節外展位制動,效果不明顯,因此,在骨折復位固定的同時應強調重建肩袖及軟組織功能,否則可能導致術后患肢肩關節功能恢復不理想。1例 45歲男性并發創傷性關節炎,關節內骨折復位不良是導致創傷性關節炎的直接因素,除此之外,也與術后患者長期制動,因為懼怕疼痛而拒絕功能鍛煉有關。王介毅等[8]推薦術后短期三角巾懸吊,1周開始鐘擺運動,4周開始旋轉功能鍛煉,并取得良好結果。

手術治療肩胛骨骨折,術前全面系統檢查,CT檢查越來越受到重視,對于避免漏診、誤診十分重要。對于Ⅲ型、Ⅳ型骨折,選取 Judet入路,以重建鋼板固定,有操作安全、簡單便捷、出血量少及損傷小等優點。堅強內固定、關節面解剖復位輔以早期功能鍛煉是獲得術后良好功能的關鍵。

[1] Stephens NG,Morgan AS,Corvo P,et al.Significance of scapular fracture in the blunt-trauma patient [J].Ann Emerg Med,1995,26(4)：439-442.

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[4] Rowe CR.Evaluation of the showlder.∥ [M].Rowe CR.The shoulder New York：Churchill Livingstone, 1988：631-637.

[5] Brooker AF,Browerman JW,Robinson RA,et al.Ectopic ossifieation following total hip replacement.Incidence and a method of classification[J].J Bone

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[6] Ebraheim N A,Xu R,Haman SP,et al.Quantitative anatomy of the scapula[J].Am J Orthop,2000,29 (4)：287-292.

[7] 賈鍵.肩胛骨骨折的分類及手術治療[J].中華骨科雜志,2003,23(2)：100-104.

[8] 王介毅,彭朝安,孫華斌,等.肩胛骨骨折的手術治療[J].實用骨科雜志,2009,15(7)：557-558.