單純后路病灶清除內固定治療胸腰椎結核

李翔,朱國太,戴志唐

(南京醫(yī)科大學附屬淮安一院骨科,江蘇淮安 223300)

胸腰椎結核是常見的肺外結核,隨著 MRI,CT,分子生物學及穿刺病檢的普及,嚴重后凸或截癱的病例日益罕見,很多早期病例得到及時發(fā)現(xiàn),對于這些病例,大部分可以通過藥物化療達到較滿意的療效[1]。但對于部分化療不敏感,脊柱失穩(wěn)及畸形疼痛嚴重,甚至出現(xiàn)神經癥狀時,手術是必要的。我科于2004年1月至2010年4月采用單純后路一期病灶清除植骨椎弓根釘內固定治療胸腰椎結核 12例,效果滿意,總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12例,男 7例,女5例;年齡22～68歲,平均54.5歲。病程 2個月～3年,平均8個月。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛僵硬及不同程度的后凸畸形,9例伴有明顯消瘦乏力、低熱盜汗等結核中毒癥狀,10例有神經癥狀,主要表現(xiàn)為下肢麻木無力或大小便異常。所有患者均經 X線片、CT或M RI檢查,表現(xiàn)為椎體破壞、塌陷、椎間隙變窄或椎旁膿腫。累及節(jié)段：T12L13例,L1,22例,L3,44例,L4,51例,L5S1 2例,術前脊柱后凸Cobb′s角15°～28°,平均20.4°。脊髓功能按 ASIA分級,C級2例,D級8例,E級2例。其中合并老年慢性支氣管炎2例,糖尿病3例,腎結核1例,所有病例經X線片檢查無活動性肺結核。

1.2 術前準備 術前使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇及鏈霉素四聯(lián)抗結核治療4周,若患者全身情況改善,低熱盜汗等中毒癥狀減輕,腰痛減輕,血沉和神經癥狀穩(wěn)定,影像學檢查椎體無明顯塌陷,可繼續(xù)保守化療。若腰痛仍劇烈懷疑腰椎不穩(wěn),膿腫增多,神經癥狀加重,影像學檢查椎體破壞塌陷加重,但仍小于50%,后凸Cobb′s角小于30°可施行本術式。術前血沉應控制在 50 mm/h以下,否則視情況行病灶清除術,微創(chuàng)穿刺抽膿或調整化療藥物,同時注意營養(yǎng)支持。

1.3 手術方法 取俯臥位以病變椎體為中心做腰椎后正中切口,于上下正常椎節(jié)植入短節(jié)段椎弓根螺釘。根據(jù)病灶左右輕重從一側或兩側進入,切斷橫突基部,緊貼椎體側面骨膜下剝離,如果上下椎間盤有破壞則應顯露相應的神經根后牽開,將椎體前緣及破壞的椎間盤切除,同時可潛行清除椎體中央病灶。若病灶位于椎體后緣壓迫硬膜囊,則可切除一側椎弓根,刮除中央部位病灶后使該椎體后緣僅剩一薄層皮質,用器械將壓迫硬膜的病灶壓向前方后取出。病灶清除后反復沖洗,如有后凸畸形,可通過內固定系統(tǒng)矯正。將椎板小關節(jié)皮質骨鑿成魚鱗狀,將相對健康的自體棘突椎板骨或髂骨植入椎體間隙及后側植骨床上,并同時注入異煙肼和鏈霉素。

1.4 術后處理 術后繼續(xù)抗結核治療8～17個月,臥床1～2個月,然后戴支具2～4個月,并于術后1.5、3、6、12個月復查臨床表現(xiàn)、X線片、血沉及肝腎功能變化。

2 結 果

本組病例手術時間 2～4 h,平均2.5 h;出血量平均 650 mL。術中無脊髓、神經根及血管損傷,傷口一期愈合,所有患者經病理確診為結核。術后復查X線片,所有患者植骨及內固定良好,畸形矯正。隨訪6個月～4年,平均2年4個月,經X線片證實植骨均融合,平均愈合時間 3～6個月,內固定無松動,后凸畸形輕度丟失,結核無復發(fā),原有神經功能障礙基本恢復,可生活自理并從事一般性工作。

3 討 論

關于脊柱結核的手術時機及適應證 ,金大地等[2,3]認為,要根據(jù)患者具體情況而制定,包括是否出現(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱不穩(wěn),神經損傷的嚴重程度,細菌對藥物治療的敏感性和宿主的免疫狀態(tài)。而張西峰等[4]認為傳統(tǒng)觀點將膿腫、死骨、病灶復發(fā)竇道形成和輕度神經癥狀作為結核根治手術適應證是不妥的,他主張大部分情況應使用微創(chuàng)穿刺局部化療。根治手術適應證僅限于嚴重脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)及嚴重神經壓迫,預計微創(chuàng)手術治療無法恢復時。我們基本同意這種看法,但由于擔心有穿刺損傷,局部管理不便,竇道形成,脊柱不穩(wěn)定影響炎癥好轉等可能,對于四聯(lián)化療 1個月仍無效而局部后凸 Cobb角小于 30°的早中期結核,我們更傾向于直接后路手術。

徹底病灶清除,椎管減壓,恢復與重建脊柱序列和穩(wěn)定性,已成為腰椎結核手術治療的重要原則。鑒于前路手術可最大程度地滿足上述要求,所以自1960年Hodgson等[5]在香港成功開展前路減壓自體植骨融合手術以來,前路或前后聯(lián)合入路手術已逐漸廣泛開展起來[6,7]。但前路手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,遠期后凸畸形發(fā)生率較高,且臨床觀察到大量經保守治療的患者脊柱可以在不手術的情況下自發(fā)融合,致使很多學者質疑這種手術是否值得[8]。炎癥病灶中任何手術都是相對的“徹底”,結核的最終控制要靠藥物和自身免疫狀態(tài)的提高。在后路病灶清除手術后,大量的細菌去除后菌巢破壞,處于休眠期的結核菌可進入增殖期,而這恰好有利于抗結核藥物發(fā)揮作用,使炎癥甚至已梗死的骨組織重建[9]。

脊柱結核引起的不穩(wěn)定和外傷性不穩(wěn)定是不同的,結核引起的不穩(wěn)定在破壞的同時修復已經開始,即使在炎癥早期也是如此,而是否引起癥狀性不穩(wěn)定是由細菌毒力和機體免疫力彼此斗爭的結果決定的[10]。所以我們認為通過簡單的后路手術,短節(jié)段椎弓根釘固定適度矯形,在恢復局部穩(wěn)定性的同時,可最大限度地減少固定融合節(jié)段,保留更多的運動功能。而炎癥控制后,椎間植骨可部分恢復椎體前柱的高度,后凸僅輕度丟失。以較輕的代價換取了可以接受的遠期生活質量。文獻也報道,一期后路病灶清除、植骨融合、內固定術治療胸腰椎結核與前后路聯(lián)合術式均可獲得較好的治療效果,但后路術式手術時間短、出血少、住院時間短[11]。因此,對于大部分病例作者更傾向于單純后路手術。

綜上所述,我們認為后路病灶清除內固定手術同樣可達到充分減壓及可靠固定,且有以下優(yōu)點。a)后路解剖結構簡單,無重要的血管神經,比較容易掌握。b)經椎弓根內固定,能夠有效地恢復脊柱的正常生理曲度,糾正后凸畸形,減少內固定松動、斷裂。c)對于椎管前方的壓迫能夠適度減壓,如附件有病灶或退行性變,還可以同時將其清除減壓。d)在病灶清除的基礎上既可行椎間植骨又可行椎板小關節(jié)植骨,植骨床范圍較大,骨融合率高,同時脊柱后凸畸形的矯正也能得到較好的保持。e)術中術后并發(fā)癥少,手術時間短,出血量少,住院周期短,患者經濟負擔輕。

當然,后路手術也存在前方顯露不徹底,可能遺漏部分病灶的可能。當伴有大的椎旁或腰大肌膿腫時,不宜選用此術式[11]。如強行清除,仍有損傷前方血管、神經及重要臟器的可能;而植骨也可能因視野不清,置放位置欠佳出現(xiàn)滑移甚至損傷神經。

總之,我們認為對于早期胸腰椎結核椎體破壞塌陷小于50%,后凸 Cobb′s角小于 30°[12,13],且經正規(guī)化療無效或神經功能嚴重受損時,單純后路一期病灶清除內固定融合術能夠有效清除病灶,促進炎癥修復,矯正畸形。但仍應強調藥物化療的基礎性作用,避免不必要的手術介入。而手術后也應臥床 1～2個月,因脊柱穩(wěn)定性被破壞,如果病變脊柱未能修復愈合,則內固定松動后凸畸形復發(fā)的風險較大。

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