下脛腓韌帶聯合損傷的診斷與治療進展

張功林,葛寶豐

(蘭州軍區蘭州總醫院骨科研究所,甘肅蘭州 730050)

踝關節損傷較為常見,當損傷嚴重時,常伴有下脛腓韌帶聯合的斷裂,在處理踝關節骨折時應同時處理韌帶聯合損傷,防止影響踝關節功能恢復。目前被人們普遍接受的治療方法是：將骨折或脫位處理后,需應用1～2枚螺釘橫行穿過韌帶聯合以維持對位,有利于韌帶聯合的愈合[1-5]。但是,對固定所用螺釘的粗細、數量、穿過皮質的深度、穿釘時足的位置以及螺釘取出時間,尚未取得一致的意見[6-9]。本文對近年來國外下脛腓韌帶聯合損傷的診斷與治療進展進行綜述。

1 韌帶聯合損傷的診斷

脛腓骨遠端的韌帶連接也稱韌帶聯合,由4個不同的韌帶結構組成。a)前下脛腓韌帶：位于脛骨遠端前方,由脛骨遠端前方的Chaput結節前外側略斜向遠側到外踝的前方。b)后下脛腓韌帶：位于脛骨遠端后方,自脛骨遠端后結節斜向遠側止于外踝的后外方。c)下橫向脛腓韌帶：位于后下脛腓韌帶的遠側,連接脛腓骨遠側。d)骨間膜：脛腓骨之間的骨間膜在遠側逐漸增厚,形成骨間韌帶。這4條韌帶共同組成了韌帶聯合,維持踝穴的穩定性。如果此結構的完整性受到破壞,外踝和距骨向外移位,當踝關節間隙在 X線片上大于等于 4 mm時,就可診斷為韌帶聯合損傷[6,7]。踝關節旋后-外旋型損傷是踝關節常見的損傷類型。資料表明,踝關節周圍的結構遭受暴力時,會依特定的順序依次發生損傷。在后旋—外旋損傷中,首先是下脛腓前韌帶發生損傷(Ⅰ型),其次是腓骨(Ⅱ型),然后是下脛腓后韌帶(Ⅲ型),最后是足踝穴內側面(Ⅳ型),此處張力導致三角韌帶斷裂,或者內踝橫斷撕脫性骨折。了解損傷的結構或發生的順序有利于發現隱匿的韌帶損傷或指導治療[10]。

為了避免發生韌帶聯合損傷的誤診或漏診,不少作者主張對有癥狀的踝關節損傷或單純腓骨骨折患者行踝關節背伸內旋位X線檢查,以確定有無韌帶聯合損傷。Egol等[11]對101例有單純腓骨骨折者,經應力位攝片檢查,66例(65%)為陽性。在臨床上,踝關節局部癥狀也是診斷韌帶聯合損傷的重要因素。資料證明,在韌帶聯合損傷中,踝關節內側觸痛占 56%,腫脹占55%,淤血占26%。韌帶聯合潛在的不穩定,是Dais-Weber分類系統中C型損傷的分類依據。C型損傷中是否存在韌帶聯合損傷,在術中 C型骨折內固定后,將腓骨從脛骨向外側牽拉移位檢查,如果距骨出現了3～4mm的外側移位,就表明存在韌帶聯合損傷。這種檢查稱為 Cotton試驗。但使腓骨向側方牽拉移位的力量尚不明確。擠壓試驗和外旋應力試驗同樣也有助于診斷[12,13]。

在踝關節部位的橫斷面 CT檢查,可較確切地顯示腓骨與脛骨之間的關系,有利于了解損傷的程度,并可進行精確的數據測量,確定手術方案[6,10]。

M RI能較準確地確定踝關節韌帶損傷的診斷,但 M RI檢查由于某些因素,有的患者難以接受。采用X線片檢查雖較為普及,但仍有隱匿患者被漏診。關節鏡檢查對踝關節韌帶聯合損傷的診斷較為準確。在術中進行踝關節 Cotton試驗,以確定踝關節的穩定性是較為常用的方法。應用外旋應力位檢查三角韌帶和下脛腓韌帶聯合損傷的方法,已被人們普遍接受。但這種應力會產生陽性率的機制尚未完全明了。有資料表明,外翻應力試驗可用于術中對韌帶聯合損傷的評估[6]。目前還不能對三角韌帶斷裂、骨間膜和韌帶聯合采用不同的應力試驗進行檢查。

X線片無下脛腓聯合損傷的征象時,不足以說明無韌帶聯合損傷。雖然踝關節關節鏡和M RI是檢查韌帶聯合損傷較確切的檢查手段,但費用高、操作相對復雜,在臨床尚不普遍,也不適用。除術前應力位檢查之外,術中應力位檢查對及時發現韌帶聯合損傷,亦是一種有價值的檢查方法。應用外翻應力檢查對發現韌帶聯合損傷更有實用性[6,12,13]。

2 治療方法的選擇

當病人有明顯的踝部損傷史,臨床有踝內側損傷的癥狀和體征,局部腫脹(觸痛或淤血),踝關節應力位X線檢查陽性,診斷為旋后-外旋型Ⅳ型損傷者,應選擇手術治療[14]。

沒有明顯踝部損傷史和局部癥狀,但踝關節應力位X線片為陽性,診斷為單純脛腓韌帶聯合損傷,可行功能支具或石膏固定為主的保守方法治療。C型腓骨骨折,行腓骨內固定后,行 Cotton試驗為陰性者,說明殘存的韌帶聯合足夠堅強,可不必要對韌帶聯合行螺釘固定,也可行保守治療,否則應行手術治療[6,15,16]。

不少資料表明,下脛腓韌帶聯合損傷的診斷一旦明確,多主張在急性期行韌帶聯合螺釘固定,以防止日后發生踝關節不穩。但是,應用螺釘固定的數目尚不明確。一般認為損傷的嚴重程度決定應用螺釘的數目。韌帶聯合伴腓骨骨折行鋼板內固定治療時,固定韌帶聯合的螺釘可從鋼板旋入,螺釘數量一般為1枚。腓骨無骨折或腓骨未行內固定者,可用2枚螺釘經腓骨固定韌帶聯合。有骨質疏松者可用鎖定鋼板治療[17,18]。

3 螺釘固定技術

有資料表明,在踝關節完全背屈的情況下,外踝能向外側輕度移動(0～2 mm)[6,19]。脛腓韌帶聯合被固定時,跖屈肌每屈曲踝關節1°會有0.1°的背屈丟失。基于這個原因,韌帶聯合最好在距骨被完全背屈的情況下加以固定。這個位置也是踝穴最大的位置。固定時通常從腓骨后側面向脛骨前內側面旋入 1或 2枚螺釘,大概與冠狀平面呈 30°角,從脛骨前側面關節間隙上1.5～3.0cm處穿出。肉眼直接觀察踝關節可以確定螺釘相隔的距離。當螺釘被植入后,脛腓關系處于解剖位置很重要。暫時性的克氏針固定或使用適當的鉗夾有助于保持韌帶聯合對位。

關于螺釘固定的深度,穿過四層骨皮質的固定方法,增加了固定的強度,也有利于螺釘斷裂后的取出,但文獻報道應用穿過三層骨皮質固定多于四層骨皮質固定[4,20-22]。這是因為穿皮質骨的數目與斷釘和臨床效果無明顯關系。行三層骨皮質固定就能達到治療目的。因而,四層骨皮質固定不應做為常規操作方法[22]。一般應選用直徑4.5 mm或3.5 mm皮質骨螺釘。過度擰緊螺釘會有一定風險,腓骨復位后,使用3.2 mm的鉆頭穿過腓骨和脛骨鉆孔。根據進入脛骨干骺端的深度選擇螺釘長度。當螺釘植入后,通過踝部上外側角來確定復位。螺釘要擰緊到足以防止腓骨側方移位但踝關節不受壓的程度。這可以通過關節切開術觀察到。螺釘頭部穩定腓骨,防止其側方移位[4,11,20-22]。

脛腓韌帶聯合用 1枚螺釘貫穿固定的目的是維持遠端脛腓關系,直至聯合韌帶完全愈合。韌帶充分愈合所需時間尚不明確,但根據對其他韌帶愈合的臨床和實驗室研究推斷,需要6周時間才可恢復最低的原有強度[6]。

4 螺釘取出的時間

韌帶聯合斷裂后,一般認為維持固定 8～12周就能獲得愈合。愈合后,是否就應盡快去除固定螺釘,從理論上講,不取出韌帶聯合固定螺釘,由于下脛腓韌帶聯合構成的是微動關節,會影響踝關節的活動功能,不利于踝關節功能的恢復[23,24]。去除螺釘的優點是：a)改善關節活動功能,有利于術后康復。b)防止螺釘斷裂的可能性。缺點是：a)過早的去除螺釘后有韌帶聯合脫位復發的可能。b)有再次手術復位固定的可能性。術后石膏固定限制活動與負重至少8周,一旦X線片顯示骨折愈合,才允許逐漸負重和行關節功能康復鍛煉。固定韌帶聯合的螺釘,為防止再脫位,螺釘固定的時間不能少于 12周[25]。有資料表明,為避免再次手術去除螺釘,可應用可吸收螺釘替代金屬螺釘,經臨床觀察與隨訪,可吸引螺釘固定的穩定性與關節功能的恢復均取得滿意效果,無返修與不穩定的病例[26],但增加了手術費用,對有骨質疏松者不適用。

Hamid等[6]報告的一組資料表明,對韌帶聯合行螺釘固定后分為螺釘去除、螺釘保留(斷裂或完整)兩組,其中保留組優良率 85.5%,去除組優良率85.8%,其臨床結果相類似。結果表明,對Weber B型和C型踝關節骨折發生下脛腓韌帶聯合損傷,應用螺釘固定,不論是去除或保留螺釘,其療效很相似,沒有統計學上的差異。68%的患者在韌帶聯合固定釘周圍,X線片上有透光區。沒有發現下脛腓關節固定移位或下脛腓聯合關節間隙增大。而保留斷釘不取出的病例,其療效優于取出螺釘者。不論是不取釘、斷釘還是取出釘,其效果相類似。其差異是釘未取出者,可見釘周圍有X線透光區,說明下脛腓韌帶聯合有細微活動。固定螺釘周圍有透光區,與臨床效果無關系。螺釘的微動與局部疼痛也無關系,即螺釘的存在與否與踝關節疼痛和臨床效果無關系,故認為去除螺釘沒有必要,不主張常規去除固定螺釘或已斷的螺釘。Baumer等[27]實驗結果表明,當足承受外旋應力時,腓骨會發生微動,產生外旋和向后內方向平移。多主張應用直徑為3.5mm的皮質骨螺釘行三層骨皮質固定,韌帶聯合的螺釘微動,可防止螺釘發生斷裂。

Bell等[25]進行回顧性對比研究發現,取出還是不取出韌帶聯合螺釘對踝關節活動范圍、踝關節疼痛和臨床結果方面沒有差異。但螺釘保留在原位,開始負重后有較高的斷釘率。Hamid等[6]資料表明,即使發生螺釘斷裂,不會影響治療效果,相反,其療效反而要好一些,這可能與這類病人活動量大,促進了關節功能恢復,也加大了韌帶聯合螺釘的疲勞應力,而發生了螺釘斷裂有關。取出螺釘沒有出現下脛腓間隙增寬,沒有影響治療效果。

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