磁力導航髓內釘小切口微創治療脛骨干骨折

曾月東,何慕舜,林綿輝,邁進

(廣東省深圳市龍崗中心醫院骨科,廣東深圳 518116)

髓內釘內固定技術已逐漸成為治療脛骨干骨折的首選,傳統髓內釘鎖釘瞄準定位器精確性差,一次性鎖定成功率較低,費時耗力,手術創傷大,出血多。隨著技術的發展,微創將成為骨外科發展趨勢。脛骨位于脛前皮下,均可以在體表觸及,奠定了小切口微創手術的實際操作基礎。2008年8月至2010年2月期間,我科使用磁力導航帶鎖髓內釘對32例脛骨干新鮮骨折患者實施了磁力導航帶鎖髓內釘小切口微創手術,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例32例,男20例,女12例;年齡21～63歲,平均31.2歲。損傷原因：交通事故 15例,高處墜落 8例,跌倒傷6例,壓砸傷3例。骨折部位：中上段骨折6例,中段骨折 21例,中下段骨折5例。骨折類型：短螺旋型9例,橫斷型 23例。開放性骨折6例(Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型4例,Ⅱ型2例),閉合性骨折26例。右側22例,左側10例。合并傷：輕度顱腦傷2例,輕度肺挫傷5例。傷后至手術時間5～18d,平均6.3d。2例開放性骨折在5d時傷口仍有少許淡黃色滲液,2次細菌培養均為陰性,經換藥傷口清潔后 14 d手術,其余 4例 7～9 d時手術。3例肺挫傷患者因胸痛排痰不暢發生肺部感染,治療平穩后,2例在傷后15d時手術, 1例18 d時手術。所有閉合性骨折均在1周內手術。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 開放性骨折于入院時急診徹底清創縫合傷口,應用有效抗生素預防感染[1],1周后傷口無感染即行骨折手術。積極治療合并傷,病情穩定能耐受手術時手術。所有病例入院后即行跟骨結節持續骨牽引 5 d以上,以矯正骨折重疊、短縮成角、旋轉移位,利于術中骨折復位。術前常規拍攝脛骨全長正側位X線片,了解骨折具體情況。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉顯效后,取平臥位,患肢大腿根部安放充氣氣壓止血帶,壓力約500 mm Hg,超過1 h后放松20min。術區常規消毒鋪巾,保持屈髖屈膝45°。于髕骨下髕韌帶內側作2.5～3.5 cm縱行切口,不損傷髕韌帶,暴露脛骨結節上方脛骨斜坡。根據X線片選擇合適的開孔點開槽,骨折近段行有限擴髓,選擇合適長度直徑的髓內釘(注意髓內釘遠端距離踝關節面1～1.5cm,遠端鎖釘距骨折線4 cm以上),瞄準脛骨髓腔方向插入,助手行骨折閉合復位。如果閉合復位困難,骨折端作2～3 cm脛前縱行小切口開放復位,使髓內釘插入遠端髓腔內,髓內釘釘尾必須完全位于骨皮質下。糾正骨折旋轉移位和調整下肢力線,安裝磁力導航瞄準鎖釘定位器,當骨折遠端鎖定釘定位器指針位于正中“0”刻度時,2枚鎖定釘孔處分別作長約1cm切口,植入2枚鎖定釘。適度行骨折斷端加壓后,骨折近段植入 2枚鎖定釘,其切口各長約1 cm。卸下定位器,擰入髓內釘釘尾螺帽,縫合切口。

1.2.3 術后處理及負重時機 術后常規抗生素預防感染,抬高患肢以利于腫脹消退,次日即可進行患肢膝踝關節伸屈功能鍛煉。對于橫斷型骨折,患肢腫脹消退后即可開始下床負重活動(站立、行走);對于螺旋型骨折,據隨訪X線片見有骨痂開始形成時,即可開始進行負重鍛煉。

2 結 果

術中出血量80～180 mL,平均出血量為105 mL。手術時間 35～110min,平均 45min。髕韌帶內側切口平均長度3.1cm,骨折端切口平均長度 2.6cm。順利閉合復位插釘12例,小切口切開復位插釘20例。遠端鎖定釘一次性鎖定30例,重新調試磁力導航瞄準器指針后成功鎖定2例。所有切口均一期愈合,無感染及切口皮膚壞死。術后X線攝片檢查骨折復位及內固定位置均滿意且牢固。隨訪28例,隨訪時間4～12個月,平均6.3個月。骨折愈合時間平均為2.8個月,無骨折不愈合、髓內釘松動斷裂及膝關節疼痛。傷肢功能按Johner-Wruhs評定標準進行評價[2],優 20例,良 7例,中 1例,優良率96.4%。

3 討 論

4.1 磁力導航與髓內釘的完美結合 帶鎖髓內釘內固定已逐漸成為長骨干骨折的首選,其主要優點有：a)生物力學強度及防旋轉成角作用明顯優于鋼板內固定,能夠早期負重鍛煉;b)能提供最佳的軸向穩定和有限的剪切應力,利于骨折愈合[3,4];c)具備非常高的抗扭轉力[5];d)其中軸性內固定,最大限度地符合生物學固定;e)骨折不愈合后,無需取出髓內釘,再用鎖定鋼板內固定加植骨手術治療可以獲得良好的效果[6],因為鎖定鋼板可以提供骨折部位良好的穩定性[7]。磁力導航定位器與傳統機械瞄準器定位髓內釘不同之處在于采用了磁鐵磁力的運用,有著定位精確性高,運用方便的優點。由于骨質對髓內釘擠壓,一定程度上髓內釘發生微變形,事先調整好的傳統機械瞄準器定位裝置會失靈,而磁力導航定位器運用髓內釘內部鎖定處磁塊與瞄準架探測器磁力探頭相吸原理,在髓內釘鎖孔完全正對時產生最大磁力[8],能適時感應到鎖釘孔實際的位置,所以一次性鎖釘成功率很高。

4.2 磁力導航髓內釘小切口微創治療脛骨干骨折的適應證多數學者認為,脛骨平臺下5 cm至踝關節上 5 cm的脛骨骨折為脛骨髓內釘的適應證,但是臨床實踐中見到脛骨骨折髓內釘內固定術后骨不愈合常常發生在踝關節上 5～10cm的脛骨骨折處,脛骨平臺輕微傾斜和膝關節疼痛也常常發生在脛骨平臺下5～10 cm處骨折髓內釘內固定術后。探索其原因可能為：其一,脛骨中下 1/3段骨質血運差;其二,脛骨上段和下段骨折髓內釘固定后,脛骨平臺下和踝關節上10 cm范圍內骨質不足以抵抗負重時加載在髓內釘上的力量;其三,脛骨平臺下10 cm范圍內主要是松質骨,負重后髓內釘周圍的骨小梁發生微骨折及骨質吸收,釘道應力性擴大,引起髓內釘松動,容易發生脛骨平臺傾斜。故脛骨干Ⅲ、Ⅳ區骨折才是交鎖髓內釘最佳適應證[9]。本組病例均是脛骨平臺下 10 cm至踝關節上 10 cm范圍內骨折,未發現釘道松動、斷釘、膝關節疼痛及骨不愈合病例。雖然髓內釘技術已經成為脛骨干骨折的首選,但是粉碎性骨折斷端間缺乏有效的支撐,從而降低了髓內釘內固定的穩定性[10],所以粉碎性骨折作為本組小切口微創髓內釘治療病例排除標準。否則在插釘過程中容易使粉碎的骨折塊移位,達不到有效復位,甚至會引起明顯的骨缺損,不利于骨折愈合。

4.3 磁力導航髓內釘小切口微創治療脛骨干骨折的體會本組病例小切口微創手術,對組織損傷輕,不損傷髕韌帶,骨折端血運損傷很小,術后小腿及足部腫脹程度明顯輕于切開復位鋼板內固定手術。脛骨髓內釘尾段有一向后的弓形弧度,是導致插釘不順利的主要原因。我們選擇靠近髕骨作髕韌帶內側切口,暴露脛骨結節上方斜坡,開槽點必須在髓腔軸線正中,且不應靠脛骨結節太近,多能順利插釘至骨折端。擴髓所產生的碎骨屑聚集填充于骨折端能起到內植骨作用,有利于縮短骨折愈合時間。但是會破壞骨髓內血運,妨礙血管再生,阻礙骨內膜骨痂形成。生物力學研究認為,應力易過于集中在鎖釘及髓內釘與髓腔密切接觸部位,不擴髓導致髓內釘和鎖釘折斷概率明顯高于擴髓[11]。故筆者認為應有限制的擴髓,不應過度擴髓,以防止引起髓內釘松動斷裂。只行骨折近段擴髓即可,不必骨折遠段擴髓,容易將肌肉卷入骨折端和損傷脛后神經血管。術前持續跟骨結節骨牽引對骨折復位和矯正下肢力線有著重要作用,牽引能使緊張攣縮的肌肉韌帶適度松弛,既能減輕患者的疼痛,又能糾正骨折短縮移位和恢復下肢力線。插釘通過骨折端遇到明顯阻力時,多為復位差,調整骨折端成角移位及側方移位,多能順利插入骨折遠段髓腔中。如果插釘通過骨折端感到阻力減輕時,多為髓內釘尖插入到骨折旁軟組織中。如果感覺到阻力很大,且小腿長度有增長,則髓內釘尖部被骨折遠端骨質阻擋。經反復閉合復位不能成功時,多為骨折端有肌肉軟組織嵌頓阻礙復位,則行骨折處脛骨前常規作2～3 cm縱行小切口,清除骨折端軟組織再復位。

4.4 微創技術在脛骨干骨折治療中的探索 因脛骨前方位于皮下,位置較表淺,幾乎脛骨全長均可在體表觸及,為脛骨干骨折的微創技術應用奠定了可行的基礎。微創是未來外科技術發展的趨勢,有學者經皮下微創小切口鋼板螺釘內固定治療脛骨骨折,雖然切口小,但是脛骨前皮膚血運差,皮膚壞死概率較大,容易形成皮下竇道,鋼板突起致高鞋幫刺激皮膚和內踝疼痛[12]。微創手術不僅要求對組織損傷小且輕,還要求并發癥少,手術時間短,患者痛苦最小而效果相同。穩定的復位是維持內固定的必要條件[13],故本組只選擇了短螺旋型和橫斷型骨折病例,尚未嘗試小切口微創治療粉碎性和嚴重脛骨干骨折病例,需進一步研究并作為今后的方向。

[1] Srivastava AK,Mehlman CT,Wall EJ,et al.Elastic stable intramedullary nailing of tibial shaft fractures in children[J].J Pediatr Orthop,2008,28(2)：152-158.

[2] Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation [J].Clin Orthop Relat Res,1983(178)：7-25.

[3] Epari DR,Kassi JP,Schell H,et al.Timely facturehealing requires optimization of axial fixation stability[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(7)：1575-1585.

[4] 張新營,李超,袁正江.應用擴髓帶鎖髓內釘技術治療股骨脛骨肥大型骨不連 [J].河南科技大學學報(醫學版),2009,27(2)：122-124.

[5] Steinberg EL,Blumberg N,Dekel S.The fixion proximal femur nailing system：biomechanical properties of the nail acadaveric study[J].J Biomech,2005,38 (11)：1140.

[6] Nadkarni B,Srivastav S,Mittal V,et al.Use of locking compression plates for long bone nonunions without removing existing intramedullary nail：review of literature and our experience[J].J Trauma,2008,65 (2)：482-486.

[7] Niemeyer P,Sudkamp NP.Principles and clinical application of the locking compression plate(LCP)[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2006,73(4)：221-228.

[8] 吳紹賓,王景彥,杜奇濤,等.磁力導航下交鎖髓內釘的遠端螺釘鎖定 [J].中國骨與關節損傷雜志,2007, 22(3)：223.

[9] 李歡,沈憶新,韋兆祥,等.改良型脛骨交鎖髓內釘在脛骨Ⅴ和Ⅵ區骨折中的初步臨床應用 [J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(2)：162-163.

[10]王小振,林斌,郭林新.自鎖髓內釘與支具聯合應用治療脛腓骨開放粉碎性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(2)：130.

[11]李臨齊,呂龍,李華,等.Fixion TM可膨脹自鎖髓內釘系統微創治療四肢長骨骨折 [J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(2)：170-171.

[12] Hasenboehler E,Rikli D,Babst R.Locking compression Plate with Minimally Invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture：a retrospective study of 32 patients[J].Injury,2007,38(3)：365-370.

[13]王劍敏,葉琦,鄧建龍.AO股骨近端髓內PFN治療股骨粗隆下骨折 [J].臨床軍醫雜志,2007,35(5)：682.