近半胃切除術食管胃前壁吻合加胃底重建抗反流作用的臨床觀察*

夏術森，王崇樹，李 勛，周 彤，張廣軍，魏壽江

(川北醫學院附屬醫院普外科，四川南充 637000)

隨著手術操作技術的不斷改進及吻合器的廣泛應用，靠近賁門部及賁門部的胃腫瘤行近端胃大部分切除、食管胃吻合術患者，術后吻合口瘺、吻合口出血及吻合口狹窄的發生率已明顯降低，但術后反流性食管炎一直沒有得到很好的解決方法，嚴重影響了患者術后的生活質量，甚至有的患者不得不進行第二次手術。有的學者［1］報道近半胃切除術后反流性食管炎的發病率高達71.6%。為了降低近半胃切除食管胃吻合術后患者反流性食管炎的發生率，提高患者術后的生活質量，我科自2008年－2010年共對46例近半胃切除的患者行了食管胃前壁吻合加胃底重建術，取得了較好的效果，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年2月－2010年3月，收集川北醫學院附屬醫院普外一科住院病人86例施行近半胃切除食管胃吻合。將86例病人隨機分為2組，治療組46例，對照組40例。治療組46例，其中男24例、女22例。年齡(36－71)歲，平均年齡57.9歲。其中賁門癌11例，胃底癌19例，胃小彎近賁門癌10例，胃底間質瘤4例，胃小彎近賁門巨大潰瘍并出血2例。對照組40例，其中男21例、女19例。年齡(39－74)歲，平均年齡56.7歲。其中賁門癌9例，胃底癌16例，胃小彎近賁門癌14例，胃底重度不典型增生1例。

1.2 手術方法

治療組:術中行近半胃切除術后，食管端埋入吻合器釘坐。利用線型閉合器閉合小彎側胃斷端，大彎側留有4cm左右不閉合。用25號吻合器從胃大彎側未閉合處插入，行食管胃前壁吻合，吻合口的位置距離胃斷端約3cm。然后用線型閉合器閉合胃大彎側。最后把閉合的胃大彎側固定的左側膈肌上，形成人工胃底。術中探查若幽門管直徑小于0.5cm，加行幽門成形術。對照組:術中行近半胃切除術后，食管端埋入吻合器釘坐。利用線型閉合器閉合小彎側胃斷端，大彎側留有4cm左右不閉合。用25號吻合器從胃大彎側未閉合處插入，行食管胃后壁吻合，吻合口的位置距離胃斷端約3cm。術中探查若幽門管直徑小于0.5cm，加行幽門成形術。

1.3 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，兩組并發癥的發生率采用卡方檢驗，p＜0.05表示有統計學意義。

2 觀察指標

2.1 術后住院期間觀察指標

吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄。

2.2 上消化道鋇餐檢查

術后病人胃腸功能恢復，能進流質飲食后行上消化道稀鋇造影，病人取仰臥位觀察鋇劑反流情況。

2.3 主觀癥狀隨訪

術后隨訪6個月，觀察病人有無上腹部疼痛、反酸及燒心。陰性標準:病人無上述癥狀或偶出現上述癥狀，經改變飲食及生活習慣(如進清淡易消化食物、飯后不立即平躺及高枕睡位等)能改善者。陽性標準:病人出現明顯的上述癥狀，經改變飲食及生活習慣不能改善，需長期依靠藥物來治療者。

2.4 術后(5－6)個月胃鏡檢查

觀察有無反流性食管炎。

3 結果

3.1 兩組病人住院期間均未出現吻合口出血及吻合口瘺

對照組病人住院期間未出現吻合口狹窄，治療組一例病人術后早期出現吻合口狹窄，考慮為炎性水腫所致，經靜脈營養支持及口服液體甘露醇、地塞米松及慶大霉素一個星期后好轉。

3.2 上消化道鋇餐檢查及胃鏡檢查結果，見表1

治療組病人術后上消化道鋇餐有鋇劑反流入食管的發生率為28.3%，明顯低于對照組55%的發生率，利用卡方檢驗，p＜0.05，有統計學意義。治療組病人術后胃鏡示反流性食管炎的發生率為19.6%，明顯低于對照組50%的發生率，利用卡方檢驗，p＜0.05，有統計學義。

表1 治療組與對照組術后上消化道鋇餐及胃鏡檢查結果

3.3 主觀癥狀隨訪結果，見表2

治療組46例病人中，術后隨訪發現有9例病人出現上明顯腹痛、燒心及反酸的癥狀，發生率為19.6%，而對照組中40例病人20例病人出現了上腹痛、燒心及反酸的癥狀，發生率為50%，明顯高于對治療組，利用卡方檢驗，p＜0.05，有統計學意義。

表2 治療組與對照組術后主觀癥狀隨訪結果

目前，靠近賁門部及賁門部的胃腫瘤行近端胃大部分切除術是普外科的常見手術，與行全胃切除術相比手術操作簡便且術后病人生活質量高，只要切緣足夠并不會增加術后癌局部復發的機率［2］。隨著吻合器的發展，食管胃吻合已不再困難，且術后吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄的發生率已明顯降低。食管胃吻合的方式常規是行食管胃后壁吻合，這樣在關閉吻合口上方的胃大彎側開口時就比較方便。但術后病人反流性食管炎的發生率較高，嚴重影響了病人的生活質量。原因有:①手術切除了包括賁門及胃底在內的近端胃大部，失去了賁門括約功能的抗反流及His角對反流的調節作用［3］。②手術切斷了迷走神經的主干，殘胃失去迷走神經對其規律性蠕動的調節，導致張力降低及排空延遲。

當前近端胃切除術后如何預防反流性食管炎等并發癥仍是一個比較棘手的問題。近年來國內外很多外科學者采用多種術式及吻合方法來預防術后反流性食管炎發生，但效果不理想［4］。我們結合臨床，在不增加手術難度及風險的基礎下，對常規的手術方式做一改進，行食管胃前壁吻合加胃底重建。經過46例臨床應用，并與同期常規術式比較，發現其在降低病人術后返流及改善病人術后上腹疼痛、反酸及燒心等并發癥上優于常規術式，差異有統計學意義(p＜0.05)，而其他并發癥無明顯差異。分析該手術方式降低術后并發癥的原因主要有:①平臥時胃食管后壁吻合的吻合口在殘胃的下方，由于重力作用胃內容物及胃酸易返流入食管造成返流性食管炎，而前壁吻合法恰好相反，胃內容物及胃酸不易返流入食管;②正常的食管胃底形成的His角，對于抗反流具有重要的生理意義。我們將殘胃殘端固定于膈肌上，食管與胃前壁行端側吻合就相當于重建了一個人工胃底及一個新的His角，形成了一個新的緩沖池，對于防止反流性食管炎的發生起到了一定的作用;同時，術后由于病人平臥，胃食管前壁吻合相當于把吻合口抬高，防止吻合口浸在胃液中，有利于防止病人術后的吻合口瘺的放生。

［1］ Shibuya S，Fukudos，Shineha R，et al.High incidence of rflux esophagitis observed，by routine endoscopic examination after gastric pull-up esophagectomy［J］.World JSurg，2003，27(5):580－583

［2］ 陳峻青.近半世紀胃癌外科治療變革與現狀［J］.中國實用外科雜志，2007，27(7):501 －503

［3］ 王金棟，劉俊峰，王其彰，等.胃食管吻合術后胃食管反流的研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(3):160 －162

［4］ 錢明富.失敗的抗反流術［J］.國外醫學外科學分冊，2000，27(1):61－62