關于山東省實現基本公共衛生服務均等化的對策思考＊

楊 林 王 博

（中國海洋大學經濟學院，山東 青島 266100）

一、引言

基本公共衛生服務均等化是我國基本公共服務均等化的主要組成部分，是提高居民健康水平、增加社會福利的重要內容。基本公共衛生服務均等化是指每位中華人民共和國的公民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業、收入，都能平等地獲得基本公共衛生服務。十七大報告已把“人人享有基本醫療衛生服務”確立為全面建設小康社會的新要求之一。基本公共衛生服務均等化的內涵可從兩個角度理解：從保障公民健康權益的角度看，意味著人人享有服務的權利是相同的；從服務的內容看，是根據居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的，既有面向全體居民的公共衛生服務，如統一建立居民健康檔案，進行健康教育等，也有面向不同群體的基本公共衛生服務。

耶魯大學公共衛生學院的韋斯羅（Winslow）教授早在1920年即提出：“公共衛生是防治疾病，延長壽命，改善身體健康和機能的科學和實踐。公共衛生通過有組織的社會努力改善環境衛生，控制地區性的疾病，教育人們關于個人衛生的知識，組織醫護力量對疾病做出早期診斷和預防治療，并建立一套社會體制，保障社會中的每個成員都能夠享有維持身體健康的生活水準”。基本醫療一般是指對改善全體社會公民健康，提高國民素質，推動社會發展貢獻最大，最應該為全體公民所享受的醫療服務或醫療措施。在國際上，世界銀行《1993年世界發展報告》首先提出基本衛生服務包的概念，這一概念包含了一攬子基本公共衛生和基本醫療服務項目。世界衛生組織認為，基本公共衛生服務是達到21世紀“人人享有健康”（Health for All）政策的重要組成部分，同時也是建設可持續性衛生系統的基本要素。現實情況來看，基本公共衛生服務的范圍在很大程度上取決于政府財政的支持能力。在許多國家政府支出中，教育和衛生是兩個主要的開支項目，通過政府補助和直接提供服務的方式，彌補市場失靈，行使政府干預的責任，確保基本公共服務的提供。以美國為例，1994年制訂了十項基本公共衛生服務責任，基本公共衛生服務是公共衛生部和其他相關部門所承擔的旨在保障公眾健康和疾病預防的活動。

目前，我國的基本公共衛生服務包括兩大部分，一是公共衛生服務范圍，包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救、采血服務，以及食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域；二是基本醫療，即采用基本藥物、使用適宜技術，按照規范診療程序提供急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務，主要包括基本醫療保障制度、基本醫療衛生服務體系、醫療救助制度等。2009年政府工作報告提出，從2009年開始“促進基本公共衛生服務逐步均等化”。2009年4月，新的醫改方案提出了“促進基本公共衛生服務逐步均等化”的政策目標；2009年7月，九項免費為城鄉居民提供的國家基本公共衛生服務項目的部署，標志著我國基本公共衛生服務均等化的全面啟動。［1］

公共衛生服務的均等化是一個漸進的、發展的過程，其內涵也將伴隨著我國社會經濟水平的進一步發展不斷豐富和擴展。隨著我國經濟和社會發展水平的提高，我國基本公共衛生服務的內容還將不斷擴展，使城鄉居民能夠獲得與社會經濟發展水平相適應的基本公共衛生服務。本文所用均等化評價指標的面板數據主要源自2000－2009年間的《山東省統計年鑒》。在此基礎上，本文根據研究的需要進行了適當的加工、匯總和整理，并在區域劃分的基礎上進行了平均化處理。結合山東半島城市群建設，考慮到傳統習慣，本文以聚類分析結果為依據，對山東省的經濟區域進行了重新劃分：東部地區為經濟發達地區，主要包括青島、煙臺、威海、濰坊；中部地區為次發達地區，主要包括東營、泰安、臨沂、濟寧、萊蕪、棗莊、濟南、淄博、日照；西部地區為經濟落后地區，主要包括濱州、聊城、德州、菏澤。［2］

二、山東省基本公共衛生服務能力的供給差異

從總量增長指標來看，隨著山東省人均地區生產總值的不斷提高，如從1978年的314.87元增至2008年的33083.54元，并不是所有的公共衛生指標都呈現顯著的和積極的變化。相關統計數據表明，近十年以來有些指標的變化是顯著的，如每年衛生支出增長了4.97倍，2000年衛生支出282598萬元，2008年則增長到319917萬元；而有些指標的變化則是微弱的，如每千人擁有床位數指標僅增長了1.42倍，這一指標在2000年為2.387563個，2008年為3.397228個；多數指標的變化是積極的，如人均衛生經費增長了4.74倍，2000年為31.41025元，2008年為149.1116元，但也有少數指標的變化則是消極的，如每萬人醫療機構數表現為－16.32％，這一指標在2000年為1.902634個，2008年為1.589997個。顯然，與其他領域的發展一樣，山東省公共衛生領域歷史變遷也是成就與問題并存、發展與挑戰同在。

為能有效的比較山東省東中西部公共衛生和基本醫療的差距，筆者特選取表1指標加以說明。

表1 山東省區域基本公共衛生服務基本情況

在理論上，我們可以通過衛生機構數、醫療床位數、衛生技術人員數，以及防疫站數（即疾病預防控制中心）等指標來衡量區域醫療衛生服務狀態，但不同指標有不同特點和局限，需要綜合考量。單純從醫院、衛生院指標來看，我省該指標先增后減，從1978年的2453個增加到2000年的3150個，此后逐年減少到2008年的3008個；防疫站數從1978年的166個增至2006年的177個；全省每萬人擁有執業醫師數則從2000年的16.15人增至2008年的17.02人。在上述表格中我們不難看出，山東省東中西部公共衛生和基本醫療水平存在較大的差距：一是東中西部醫療服務數量和質量存在差距。這個差距我們可以從衛生機構的數量對比，床位的數量、衛生技術人員的分布比較中得出。這些指標中，東部地區衛生服務的數量和質量均高于中、西部地區，而中部地區指標又明顯高過西部地區。特別是衛生技術人員的分布指標中，東部明顯占據絕對優勢。與東部地區相比，中、西部地區的居民難以享受到充足的高質量醫療預防和保健服務。尤其西部地區人均醫生數過少，不利于西部地區居民就醫質量的提高。二是從醫療水平發展來看，中區的基本醫療發展明顯優于東西區。尤其是衛生機構數量，中部地區呈不斷增長趨勢，而東部和西部地區數量略有下降。

三、山東省醫療衛生公共服務非均等化的成因

（一）公共衛生服務籌資機制不合理

公共衛生服務屬于公共產品，供應責任屬于各級政府，這決定了公共衛生服務的籌資方式應該以財政稅收為主，個人付費為輔，而基本公共衛生服務的籌資責任則應該全部是財政稅收。

20世紀80年代，在財政分級包干的大格局下，規定各地的衛生事業費由地方財政負擔，中央調劑的比重很小，而地方政府熱衷經濟發展，對衛生事業特別是公共衛生的投入越來越少。1994年開始的分稅制改革增加了中央財力，同時相應削弱了地方財力，但卻沒有相應地改變衛生籌資方式，衛生事業費還是主要由地方政府負責，在轉移支付制度還不完善的情況下，使得地方政府對衛生的支持力度更弱了。［3］隨著地方經濟發展水平差距的拉大，公共衛生發展的地方差距也越來越大。

（二）轉移支付制度與公共服務供給失衡

如今經濟建設投資在整個社會投資中依舊占據主導地位，公共服務支出依舊處于政策目標選擇的第二位，公共衛生和基本醫療的經費投入比重在各級財政支出的比重并不是很大，這歸結于我國當前沒有建立起科學的公共財政制度和制度化的轉移支付制度。目前我國的轉移支付要素缺乏明確規范，更沒有統一的轉移支付管理機構，轉移支付與區域及橫縱向均衡地區財力目標不一致，不利于實現基本公共服務均等化。同時中央財政收入和支出占整個國家財政收入和支出的比重缺乏合理的制度安排，轉移支付資金的分配缺乏科學依據，越是條件好的省份在資金分配過程中越具有較強的競爭力，不利于政策實施。此外，一般性轉移支付規模過小，且其制度設計也有待完善之處。就計算標準財政支出而言，由于基本公共服務均等化的終級目標是使每個人享受到的基本公共服務均等化，因此應當將花費在每個人身上的財政支出即人均財政支出也作為計算標準財政支出的依據，而不是僅將財政供養人數及其人員經費和公用經費作為依據。［4］省級以下政轉移支付制度建設也比較落后。以上的幾點原因都致使中央財政調控權、均等化功能過弱，均等化作用有限，難以適應社會主義市場經濟發展和公共財政體制的要求。

（三）政府間權責劃分不明確

由于各級政府不能較好的確定自身的責任范圍，不同層級政府在提供公共服務上的事權和財權不匹配，沒有明確的責任主體，上級政府通過政治權威層層下移公共服務供給職能，造成基層政府事權大于財權，使最終本應由政府供給的一些公共服務由居民尤其農民自我供給。中央政府將責任劃給省級政府，省級政府又將責任落實給縣級政府，這樣的結果就是經濟實力強的省份和地區有更多的財力和物力投入到公共衛生領域中，而經濟相對落后的西部地區、不發達地區卻沒有能力投入更多的財力進行公共衛生領域的建設，東部和西部地區，經濟發達地區和經濟不發達地區在公共衛生方面的差距進一步拉大。

（四）基本公共服務的提供方式過于單一

目前的公共衛生和基本醫療服務都由公立醫院來提供，這種完全由政府直接提供公共服務的方式，給政府帶來極大財政包袱，由于各級政府投資是“僧多粥少”，很難保證公共衛生服務的有效供給，同時也帶來公共服務產品的低效率。

四、推進山東省公共服務基本均等化的建議

（一）合理劃分政府在公共衛生和基本醫療服務的分工

政府在公共衛生這一公共品和準公共品領域應該發揮更重要的作用，必須按照公共財政的要求，對政府職責進行重新定位。應該把基本公共服務作為中央和地方的共有職責，完全依靠地方政府將導致供給不足，公共衛生職責在中央，財力由中央與省級分擔，以中央為主。這是因為：一方面中央政府集中了大量財政資源，中央政府理應承擔起提供公共服務的社會責任；另一方面，按照財力分布逐級向上集中的態勢，在地方籌資中應明確由省級財政承擔主要責任。同時增加中央與省級政府的協調職能，逐步減輕市、縣兩級政府的財政負擔和居民的分擔比重（部分通過基本醫療保險解決）。借鑒國際經驗，可將國家財政用于公共衛生事業發展的支出占GDP的比重由目前的不到1％提高到1.5％，增加的部分由中央與地方財政分擔。中央政府通過轉移支付平衡地區間財政性醫療衛生經費支出的不均等。

（二）完善基本公共服務財政制度

就我國目前的財政狀況，在有限的財力下大規模增加財政公共衛生支出是不現實的。而在地方行政體制不健全的情況下，也很難保證資金完全用于公共項目，因而也就不能完全確保公共衛生投入的穩定性。因此，應以建立和健全地方尤其是鄉一級政府公共財政預算體制。將公共衛生項目納入財政預算中，嚴格預算執行中的資金使用，不準挪作他用。在尚沒有條件建立鄉級財政預算的地區，也要嚴格確立預算外資金的性質，保證公共衛生服務資金的來源，明確使用方向，確保公共衛生支出的穩定性和持久性。［5］

由于公共衛生投入具有正的外部性，農村公共衛生的主要投入者還是地方政府，各級政府間應建立合理的轉移支付制度。地方政府對公共衛生進行投入后，其產生的對整個社會的效益是遠遠大于其自身的，因此，上級政府應對地方政府合理安排轉移支付項目，用以平衡地方政府的支付成本。這里，應增加中央政府的轉移支付，規范中央對地方專項撥款配套政策，實行“省直管縣”的財政體制，打破“市管縣”造成的市與縣爭利的局面，緩解縣鄉財政壓力，采取現金和實物相結合的方式，保障農民享受基本醫療服務的權利。并建立監督評價體系，著力提高中央財政轉移支付效果。同時，地域相鄰的地區及貧富懸殊地區之間也應該建立合理的轉移支付制度。

（三）建立多元化的公共衛生服務供給體系

作為準公共品的公共衛生服務，應尋求供給形式的多樣化，在以政府為主體的情況下，充分發揮市場、社會力量，形成公共產品供給主體多元化的格局。既可以由政府舉辦的醫療機構提供，也可以由其他條件更為優越的醫療機構提供。有條件的地區可以提倡私人提供，政府購買；也可以對私人提供給予政策優惠及補貼。要通過引入市場競爭方式實現公共產品供給的市場化、社會化，降低公共產品供給成本，提高政府的公共服務效能。政府要鼓勵各種社會力量，特別是非政府組織參與公共產品的生產和服務，要按照誰投資誰受益的原則，允許和鼓勵私營企業生產和經營公共產品，積極引進民間資金和外資為公共產品生產服務，強化公共產品生產和供給的競爭性，提高公共服務的運作效率和專業化水平。

［1］蒲川.促進基本公共衛生服務均等化的實施策略研究——以重慶市為例［J］.軟科學，2010，（06）：73－77.

［2］牟芳華.山東省經濟區域劃分及區域經濟差距的測度分析［J］.山東社會科學，2006，（07）：119－123.

［3］徐義華，丁森.加快公共衛生體系建設步伐足進基本公共衛生服務均等化［J］.中國衛生，2010，（03）：92－94.

［4］項繼權.基本公共服務均等化：政策目標與制度保障［J］.華中師范大學學報（人文社會科學版），2008，（01）：2－9.

［5］劉瓊蓮.中國基本公共衛生服務均等化的路徑探討［J］.湖南行政學院學報，2010，（01）：19－23.