反復腹痛胃脹 禍起十二指腸

73歲的李大爺，20多年來反復出現心窩部飽脹、疼痛，曾在多家醫院行胃鏡檢查，報告為十二指腸球炎，經對癥治療，時好時壞，苦不堪言。近期因疼痛加劇伴有頭暈、柏油樣大便而就診。經胃鏡檢查未見異常，勸其做胃腸鋇餐檢查，見十二指腸降部一巨大憩室。診斷為十二指腸憩室并出血，行胃大部分切除胃空腸吻合術后好轉出院。患者及其家屬對其多年頑疾得以解除感到欣慰，但仍存眾多疑慮——

十二指腸憩室有哪些臨床表現

十二指腸憩室本身沒有典型的臨床表現，僅10％患者出現癥狀，但所發生的癥狀多是因并發癥而引起。如因憩室內食物潴留引起炎癥、潰瘍時，出現上腹部飽脹、臍周隱痛，伴有暖氣和隱痛。疼痛無規律性，制酸藥物也不能使之緩解。惡心或嘔吐也常見。當憩室內充滿食物而呈膨脹時，可壓迫十二指腸而出現部分梗阻癥狀。嘔吐物初為胃內容物，其后為膽汁，甚至可混有血液，嘔吐后癥狀可緩解。憩室并發潰瘍或出血時，可出現急性大出血，引起嘔血或便血，也可出現慢性少量出血，發生貧血。憩室壓迫膽總管或胰腺管開口時，可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。十二指腸憩室穿孔后，常波及腹膜引發嚴重的腹膜后感染。

李大爺在手術過程中，發現其憩室頸部被異物嵌塞，致憩室引流不暢繼發炎癥出血，引起腹痛和柏油樣大便。

十二指腸憩室能否單期診斷

由于十二指腸憩室無典型癥狀，即使因并發癥而產生一些癥狀，也常與潰瘍病、膽道疾病和胰腺炎的癥狀相混淆而不易鑒別。因此，須仔細排除可引起相應癥狀及體征的其他疾病，并有賴于X線、十二指腸鏡和膽道造影等檢查加以證實。

1 X線鋇餐檢查低張性十二指腸造影，可見圓形或橢圓形腔外光滑的充盈區，立位可見憩室內呈氣體、液體及鋇劑三層影。纖維十二指腸鏡檢查診斷率比較高。

2 B超、CT可發現位于胰腺實質內的十二指腸憩室，因憩室內含有氣體、液體與食物殘渣，有時易誤診為胰腺假性囊腫或膿腫，應注意鑒別。

什么是十二指腸憩室

十二指腸憩室主要是先天性發育不良，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出，稱為原發性憩室；或由胃十二指腸潰瘍所形成的疤痕牽拉所引起，稱為繼發性憩室。十二指腸憩室是小腸憩室中最常見的一種，人群中發生率為2％～22％。任何年齡均可發生，但以50～60歲為多見。腔外憩室較腔內憩室多見。憩室可位于十二指腸任何部位，但以降部最多。66％～95％發生于十二指腸內側。

李大爺的憩室恰好位于十二指腸第二部，應為原發性憩室。因其50歲以前癥狀不明顯而較長時間被漏診，應視為教訓。

十二指腸憩室應如何治療

沒有癥狀的十二指腸憩室毋需治療。有一定的臨床癥狀而無其他的病變存在時，應先采用內科治療，包括飲食調節、制酸劑和解痙藥的應用等；并采取側臥位或更換各種不同的姿勢，以幫助憩室內積食的排空。由于憩室多位于十二指腸第二部內側壁，甚或埋藏在胰腺組織內，手術切除比較困難，故僅在內科治療無效并屢發憩室炎、出血、穿孔或壓迫鄰近臟器、十二指腸乳頭憩室與胰腺疾病同時存在、十二指腸梗阻等并發癥時，才考慮手術治療。

可根據病人具體情況選擇手術方式。憩室內翻術適用于十二指腸降部外側和橫部、升部的小的單純憩室。憩室經腸腔翻入后，于頸部結扎或縫合。憩室切除術適應于較大的憩室以及有炎癥、潰瘍、結石者。憩室曠置術適應于同時存在多個憩室并切除困難時，可采用改道手術，即行Billroth Ⅱ式胃部分切除術和選擇性迷走神經切除術。如術中一時尋找憩室有困難，可將十二指腸切開自腔內找到憩室開口，將其底部翻入腸腔進行切除處理。憩室切除后，應與腸曲的長軸垂直的方向內翻縫合腸壁切口，以免發生腸腔狹窄。

手術并發癥主要為十二指腸瘺和胰腺炎。手術時要避免損傷膽總管和胰管。術后十二指腸的引流減壓要確切有效。