負壓封閉引流技術治療骨筋膜室綜合征

張 煜,徐南偉,劉瑞平,盧耀軍,牛文利,高 翔

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院骨科,江蘇常州,213003)

骨筋膜室綜合征是骨科急癥,最為有效的治療方法是行切開減張術。一般深筋膜切開后無法一期閉合,需等待腫脹消退后再次手術消除創面。在此過程中,常規處理方法是以敷料覆蓋傷口,通過換藥清除滲出,促進創面肉芽生長,為2次植皮或縫合術創造條件。但是普通敷料滲出液極易透過,增加感染幾率。負壓封閉引流(VSD)作為一種負壓創面治療(NPWT)技術[1],在治療創傷外科難治性創面方面有獨到的優勢,但在新鮮減張傷口中使用不多。2008年12月～2011年6月作者利用負壓封閉引流技術治療25例骨筋膜室綜合征患者,取得了一定療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中男17例,女8例,平均年齡45.6歲(22～63歲)。致傷原因交通傷15例、重物擠壓傷8例,機器絞傷2例。損傷部位小腿18例,前臂5例,足部2例。伴有骨折21例,其中脛腓骨骨折15例,尺橈骨骨折2例,肱骨髁上骨折1例,多發性跖骨骨折2例。伴血管損傷吻合后切開減張5例,再植肢體及切開減壓1例。2例并發顱腦外傷,2例合并肋骨骨折,2例合并膝關節脫位伴前后交叉韌帶損傷。傷后就診時間0.5～22 h,平均3.4 h。

1.2 骨筋膜室綜合征診斷標準

①“5P”征 疼痛(Pain);蒼白(Pallor);無脈(Pulselessness);麻痹(Paresis);感覺異常(Paresthesin)。②骨筋膜室區明顯腫脹,觸診壓力升高,被動伸屈手指足趾引起劇痛,隨后出現手指足趾感覺、運動及末梢血運障礙。③經抬高患肢、脫水等保守治療癥狀無改善。

1.3 手術方法

患者一旦確診為骨筋膜室綜合征,立即行急診切開減張術。根據病情需要選擇全身麻醉或者連續硬膜外麻醉、臂叢麻醉等。

入路選擇:小腿減張取前外側和內側雙切口,或外側單切口,切開深筋膜層,充分顯露四個筋膜室。前臂切口選擇掌側切口,顯露前臂掌深間隙。足底行縱形切口顯露跖筋膜室。切口應足夠長以保證減壓充分。

伴發傷處理:如有骨折,同時予切開復位外固定支架固定,伴有血管損傷者探查并予吻合。

放置負壓封閉引流裝置:選擇武漢維斯第醫用技術公司生產的VSD敷料,其化學結構為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫,孔隙率0.2～1.0 mm,內部含有1或2條多側孔引流管。

根據創面形態修剪泡沫敷料,材料的寬度要略小于創面寬度,使用可吸收線將敷料邊緣與創緣拉緊縫合固定。較大創面可予多塊敷料拼接后放置。生理鹽水清洗傷口邊緣皮膚血跡、油脂,除去毛發,干紗布擦干。

采用施樂輝公司生產的粘貼膜封閉泡沫敷料,粘貼時應先周圍健康皮膚后中間敷料,避免氣泡及泡沫內液體流入貼膜與皮膚間隙,引起粘貼不牢。引流管可從正常皮膚處穿出或使用“系膜法”固定,保證固定可靠和貼膜密閉。隨后將引流管與病房中心吸引負壓裝置連接,調整負壓值-60～80 kPa,如泡沫迅速塌陷扁平,說明管腔通暢,負壓合適。如夾閉引流管后泡沫仍不鼓起,說明密閉良好。否則需再次密封。

術后注意觀察引流管通暢及敷料密閉情況、記錄引流液顏色、性狀、數量變化。以前臂中點、小腿中點,及足底中點為測定平面,由同一名研究者每日測量肢體周徑,計算每日肢體相對周徑,每日肢體相對周徑=當日肢體測量周徑/減張術后肢體初始周徑×100%。持續或間斷負壓引流5～10 d后,取下敷料,如創緣張力不大予直接縫合,如無法縫合但肉芽新鮮,取自體中厚皮片移植。

2 結 果

本組25例患者行減張術后患肢疼痛迅速緩解,體檢見筋膜室張力降低,手指足趾末梢血液循環改善,說明減張有效。2例術中減壓后發現肌肉部分壞死,予徹底清創后仍予VSD覆蓋,術后均無腎功能衰竭征象。

術后5～10 d拆開半透膜取出VSD敷料,均見切口內肉芽組織新鮮紅潤,皮緣無明顯壞死,無明顯膿性分泌物。11例減張傷口予直接縫合,14例傷口張力較大,予部分縫合后行植皮術。術后未發生筋膜室壓過高、減張切口感染等并發癥。隨訪時間3～18個月,創面愈合良好,無功能障礙,外形滿意。所有患者無皮膚瘙癢,無皮疹出現。

3 討 論

3.1 負壓封閉原理

自從負壓封閉引流技術發明以來,在骨科領域已被廣泛使用于處理各種慢性復雜難治創面,如嚴重感染性創面、骨、肌腱和內固定物外露的創面、植皮創面、慢性骨髓炎、人工關節置換后感染[2]、糖尿病足[3]等,均取得了良好的療效。與傳統引流技術相比。VSD能顯著增加創面組織血流量,促進肉芽組織生長,加快創面愈合[4]。

對于骨筋膜室綜合征減張術后因水腫而無法完成一期閉合的急性創面,負壓封閉引流則有如下優勢:①引流高效持續,充分徹底,能有效消滅死腔,及時去除創面的滲液及壞死組織,使腫脹的肌肉和其他軟組織能夠快速消腫,為進一步治療爭取時間[5]。②負壓對創緣組織具有吸引作用,引導組織向心性生長,促進創面組織直接閉合。大多數情況下,筋膜切開傷口能夠直接縫合而無需植皮,本組研究也證實了相同結果。③引流可除去創傷后局部增加的各種炎性介質及毒性產物,減少腎臟負擔,避免全身性炎癥反應綜合征(SIRS)。④VSD敷料覆蓋創面,使開放性傷口轉變為閉合性傷口,阻止了外部細菌進入,并且持續引流可減少創面細菌數量,降低感染幾率。⑤便于換藥,減少搬動時患者痛苦,減輕醫護人員工作負擔。

對于VSD創面治療的良好效果,其具體作用機制目前尚不十分明確。普遍認為創面局部負壓刺激可使敷料及創面發生復雜的相互作用,在組織、細胞及分子水平創造出一種有利于愈合的微環境[6]。與傷口愈合相關的細胞信號轉導在其中起了關鍵作用。

對于VSD治療骨筋膜室綜合征,作者有如下體會:①減張傷口應徹底止血,對于血管吻合口尤其注意保護,周圍應有健康軟組織覆蓋,避免與VSD敷料直接接觸,防止出血及血管栓塞。VSD敷料修剪時應略小于創面,促進創緣收縮。②負壓大小是VSD治療的關鍵因素,可以直接影響最終的治療效果。如負壓過小則無法保證密閉及引流通暢。負壓過大反而造成局部缺血,有實驗[7]證實正常組織的血流灌注量在一定范圍內隨負壓增大而增加,但超過一定限度反而下降。甚至造成周圍組織損傷。操作手冊推薦的負壓值是-60～80 kPa[8],但作者認為負壓源壓力表顯示的負壓值并不能代表敷料與創面間的壓力,此壓力值對于負壓治療更有意義。它不僅取決于負壓源輸出的負壓的大小,還與連接管道的長度、敷料面積、軟硬程度、裝置氣密性等有關,合適的創面表面負壓及測量方法還需要進一步研究。③解除VSD敷料時機應根據腫脹消退的程度而定。一般文獻介紹術后1周后除去敷料[9]。如過晚打開敷料,增生的肉芽增生可長入海綿內,引起出血和加重損傷。作者曾有1例延遲至術后10 d打開敷料時,由于海綿與肌肉結合過緊密,取出時引起了敷料碎裂,增加了取出的困難和患者痛苦。如過早取出,也可因為腫脹消退不滿意或肉芽生長不充分,減少直接縫合的可能和植皮成功率,作者發現減張術后第1～2天,引流量較多,肢體仍較腫脹,術后3～4 d,引流量迅速減少,肢體腫脹迅速消退,而5 d以上,引流量趨于穩定,肢體腫脹緩解速度也放緩。因此作者認為:由于筋膜室綜合征減張切口以肌肉組織為主,新鮮而血供基礎較好,肉芽生長迅速,減張術后5～6 d即可除去敷料。④重視對負壓封閉引流治療患者的全身支持治療。在應用VSD的最初幾天,創面引流量較大,嚴重時可影響血容量。由于組織滲液被抽吸,長期的VSD引流還可能導致貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等不良后果。因此,應加強對患者全身狀況的檢測,對耐受能力較差的患者應監測血流動力學指標,注意水、電解質和蛋白成分的補充。⑤及時處理VSD裝置的失效。堵塞是最常見的VSD并發癥,血凝塊、壞死組織碎片、高蛋白成分引流液的干結均可引起管路不通。堵塞將引起引流不暢,增加感染機會。如早期發現,可通過擠捏導管、注射器抽吸等方法解除,如堵塞物較致密,可用肝素鹽水或糜蛋白酶鹽水沖洗引流管管腔,必要時更換VSD敷料。裝置漏氣也很常見,氣密性差時,會破壞負壓環境,并且氣流在創面微環境內外流動,就會導致創面組織干燥結痂,加重管腔堵塞。通過改進封膜技術、使用中心負壓有助于緩解漏氣現象。

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