PFNA治療老年股骨粗隆間骨折45例體會

趙金坤

(江蘇省常州市武進人民醫院骨科,江蘇常州,213110)

隨著我國社會人口結構的老齡化,人均壽命延長,老年股骨粗隆間骨折發病率呈上升趨勢[1]。早期手術內固定可減少并發癥,提高生存率,降低病殘率。但對于老年不穩定股骨轉子間骨折的治療方法一直存在爭論,特別是在缺乏內側支撐的情況下易出現并發癥[2]。防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)是AO/ASIF在股骨近端髓內釘(PFN)基礎上研發的改進產品。本科于2007年8月～2011年6月采用PFNA對股骨粗隆間骨折進行治療,其中隨訪45例,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

選擇本院2007年8月～2011年6月股骨粗隆間骨折患者45例,其中男27例,女18例,年齡55～86歲,平均67.8歲。AO分型為:A1型10例,A2型23例,A3型12例,所有患者均為閉合性骨折。骨折原因:跌倒30例,交通意外8例,高處墜落7例。合并其他部位骨折的6例,糖尿病16例,心血管系統疾病21例。受傷距手術時間2～10 d,平均4.7 d。

所有患者均采用全麻或腰-硬聯合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上,下肢固定上牽引架,健側外展,患側內收與軀干成10～15°。先于C臂機下牽引閉合復位骨折,盡量恢復股骨矩處皮質連續性維持牽引。在大粗隆頂端上大概5～10 cm處縱行切開皮膚5 cm,用導針插入骨髓腔與大粗隆頂點,用 17 mm空心鉆頭擴近端髓腔,插入PFNA主釘延導針,然后拔出導針。打入導針于股骨頭頸內,導針位于股骨頭頸中線偏下,側位在股骨頸正中,再用螺旋刀片延導針錘擊打入股骨頭內,在到達位置后鎖定刀片,擰上遠端交鎖螺釘和尾帽,常規放入引流管,最后縫合各層切口。術后進行常規抗感染治療,手術后1 d開始股四頭肌等長收縮練習,后2 d伸屈膝、屈髖練習,并根據具體情況決定何時負重,對情況較好的患者鼓勵盡早下地活動,對于不穩定骨折等患者根據攝片決定負重時間,至完全負重。

評價標準:優:髖關節活動度正常,疼痛完全消除,自理能力完全恢復;良:髖關節活動度達正常標準80%以上,僅有輕微疼痛,不影響正常生活及工作;中:髖關節活動受限,中度疼痛,影響正常生活及工作;差:髖關節活動嚴重受限,重度疼痛,內固定失敗。

2 結果

45例患者手術時間為45～80 min,平均55 min。經過6～18個月(平均10個月)的隨訪,均顯示骨性愈合。45例患者中,優18例,良21例,優良率為86.7%(39/45)。所有患者術后均未見嚴重感染、內固定釘斷裂、髖內翻畸形、股骨頭穿透、心腦梗死,以及下肢靜脈血栓等并發癥。

3 討 論

股骨粗隆間骨折多見于骨質疏松、骨量減少的高齡患者,由于骨質更脆弱,因此多屬不穩定性骨折。高齡患者由于體質虛弱,往往合并多種內科疾病,對骨折帶來的病痛及治療方法承受能力較差[3]。因此,治療老年性粗隆間骨折時,更需要注重專業技術的掌握。首先,內固定要堅強而牢固,保證高穩定性;其次,手術過程中應做到創傷小、出血少、時間短。臨床上常用的治療粗隆間骨折的內固定系統包括:以動力髖螺釘(DHS)為代表的髓內系統和以股骨近端髓內釘(PFN)為代表的髓外系統[4]。DHS的應用時間較久,在穩定性骨折治療中具有一定優勢,并已成為股骨粗隆間骨折最常用的標準治療方法,但創傷較大,術中出血多。而PFNA的固定位置較DHS相對內移,且彎矩小,可更好地承受股骨頸內側皮質的負荷,穩定性較DHS高[5],更適合于不穩定性骨折的治療[6]。半閉合復位對骨折端血供的影響較小,愈合情況佳,但國內外專家在長期的應用與研究中,發現了多種并發癥,主要為退釘或防旋的髖螺釘穿入關節。并且,半閉合復位對醫生操作技術的要求較高,需在股骨頸內將螺釘平行打入,稍有不慎則可能穿出股骨頸,尤其是有些女性病人,股骨頸較細,手術難度較大,甚至無法將2枚螺釘同時打入。

應用PFNA的幾點體會:①術前牽引非常重要,既可以減輕疼痛,又利于骨折復位;②近端擴髓要隨時緊貼軀干,主釘不可粗暴敲入,要旋入或輕敲入,防止大粗隆外側皮質開裂影響到遠端鎖定的精確性;③閉合復位難的患者,可在頸干交界處開個小切口進行翹撥復位;④螺旋刀片在股骨頸中側位位于股骨頸中央或稍偏后,正位應位于中下部,但不要太靠近股骨矩,以免進釘困難,導致骨折移位[7]。

PFNA于PFN的基礎上設上增加了PFNA螺旋刀片,與PFN比較而言含有抗螺轉和加壓2種功能,錘入時刀片填壓周圍骨質,刀片尖端寬大的接觸面積與骨質形成強大的錨合力,是股骨頭頸固定更堅實。螺旋刀片于主釘間的獨特設計防止了刀片通過沿主釘滑動,而且可以獲得更好的支撐和抗旋轉效果,以達到促進骨折愈合[8]。

[1] 王 云,王志榮,史曉鵬,等.PFNA微創治療老年股骨粗隆間骨折的療效評價[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(11):37.

[2] 劉超群,劉進煉,周 青,等.人工關節置換治療高齡骨質疏松性股骨轉子間不穩定骨折[J].中國老年學雜志,2011,31(11):2093.

[3] 薛錦林,董紅華,周麗娜,等.老年股骨粗隆間骨折的治療體會[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(21):111.

[4] 鄭紅根,唐 昊,張秋林.兩種不同內固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2009,17(6):407.

[5] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(第2版)[M].北京:人民衛生出版社,2004:1064.

[6] Min WK,Kim SY,Kim TK,et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J].J T rauma,2007,63(5):1054.

[7] 楊建平,謝國華,牟曉峰,等.髓內固定在高齡不穩定轉子間骨折治療中的應用[J].海南醫學院學報,2010,16(12):1621.

[8] 唐佩福,姚 琦,黃 鵬,等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(7):622.