鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效

戚文元,周榮魁,黃曉東

(江蘇省江陰市中醫院骨科,江蘇江陰,214400)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折之一,其發生率約占全身骨折的2.5%,尤其多見于青壯年及老年人骨質疏松性骨折[1]。治療方法一般為最大限度地恢復肩關節功能,如治療不當可導致患者肩關節僵硬、無力、疼痛以及功能喪失[2]。本院2008年4月～2010年7月收治肱骨近端骨折患者19例,均采用切開復位鎖定鋼板(LPHP)內固定治療,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨近端骨折患者19例,男6例,女13例;年齡54～ 81歲,平均(67.7±3.6)歲;左側10例,右側9例;均為閉合性損傷。受傷原因:車禍傷6例,自己摔傷13例。骨折根據Neer分型:2部分骨折8例,3部分骨折9例,4部分骨折2例。受傷距手術時間3～10 d,平均6 d。術前所有病例均拍攝X線片(肩關節正位、穿胸位),并做CT平掃或三維重建。

1.2 手術方法

所有病例均采用肱骨近端鎖定鋼板內固定治療。患者取仰臥位,將患肩墊高,麻醉方式為臂叢麻醉。胸大肌三角肌間隙入路,切開皮膚,分離皮下組織,自三角肌前內側距頭靜脈5 mm處分離三角肌,并通過將頭靜脈及三角肌部分纖維向外側牽開的方法暴露肱骨近端。清理骨折端,撬撥復位骨折,此時注意保護骨折塊附著的軟組織和關節面,盡量減少骨折端反復撬撥造成骨質損失。復位后克氏針臨時固定,C臂機透視見骨折復位滿意后,選擇合適長度的鎖定鋼板固定于肱骨大結節的下方5 mm,結節間溝后方5～10 mm。采用多根鎖定螺釘固定肱骨頭,根據情況采用皮質螺釘固定骨折遠端。對于骨折有缺損的行自體髂骨或人工骨植骨,再次C臂機透視確定螺釘未穿出關節面,修補損傷的關節囊及肩袖。放置引流管,閉合切口。術后屈肘90°懸吊固定患肢,2d后做聳肩運動,適度活動肘腕關節,2周后做主動肩關節功能鍛煉。

2 結果

術后X片示鋼板螺釘位置良好,骨折復位滿意。本組19例均獲得隨訪。隨訪時間4～15個月,平均9.2個月。骨折全部獲得愈合,骨折愈合時間10～16周,平均13.4周,血管神經無誤傷,無感染,肱骨頭壞死,無內固定松動、斷裂。根據Neer評定標準:其中優 11例,良6例,可2例,優良率89.5%。

3 討論

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折,發生率占全身骨折的 4%～5%,多見于中老年患者,是臨床常見的骨折之一,處理非常棘手。有研究表明[3-5],治療方法不同,治療的效果也不盡相同。一般的治療方法都是通過恢復無痛的活動范圍使肩關節的功能接近正常[6]。手術的目的是骨折復位和固定,以便于術后早期功能鍛煉,加速骨折恢復的速度。LPHP是AO/ASIF設計的新一代接骨鋼板,具有以下優點[7-8]:鎖定接骨板和螺釘之間的鎖定裝置將兩者融為一體,提高了螺釘的抗拉能力,有效地防止了螺釘松動,尤其適合老年骨質疏松患者;減少了接骨板與骨面間的接觸,保護了骨膜和骨的血運;鎖定螺釘和接骨板成角固定;可向不同方向擰入多枚鎖定螺釘,防止內固定物松動、拔出;有利于修補損傷的肩袖和關節囊,還可利用縫合孔進行克氏針臨時固定骨折塊;鋼板采用解剖性的設計,其外形平整,術中不需塑型,體積小,厚度僅2 mm,鋼板遠端設計為楔形,便于在肌層深面插入,減少對軟組織的剝離,避免了以往內固定系統對肱二頭肌腱結節間溝的干擾。在手術過程中有以下幾點需要注意[9-10]:必須使肱骨頭碎骨塊復位后再打入鎖定螺釘,臨時固定可以應用細克氏針;鋼板頂點應固定距離大結節最高點至少0.5 cm的位置。為不影響固定效果,鋼板放置位置應適中,放置過低會降低螺釘的把持力,放置過高會增加肩峰撞擊風險。鋼板近端需要3～4枚螺釘固定,骨質疏松嚴重的患者,需增加固定螺釘的數量。術中盡量保持肱骨頭關節面的完整性,避免反復暴力操作增加肱骨頭缺血壞死的風險。術中使用C臂機透視,避免螺釘穿出肱骨頭進入關節腔。鎖定鋼板與螺釘之間存在著成角穩定性,實際上是一種內固定支架,無需與骨完全緊密結合,術中盡可能少剝離骨膜,以免影響骨折處血供,造成骨折延期愈合甚至不愈合。

綜上,對明顯移位的不穩定骨折,可采用內固定技術。骨折出血、關節脫位及軟組織損傷很容易造成肩周粘連,因此肱骨近端骨折術后的功能鍛煉至關重要,重視肩袖損傷的修補,骨折愈合與功能鍛煉周步,可大幅度降低肩關節粘連等嚴重并發癥。如果術后不進行有效的功能鍛煉,容易導致肩關節功能障礙。術中應用的 LPHP鋼板與螺釘連為整體,可使骨干與肱骨頭相連牢固,較好地解決了肱骨頭為松質骨的問題。

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