升主動脈No-touch技術在冠心病手術中的應用

田小豐,方良偉,王亞勤,胡海波,朱大偉,胡國棟

(江蘇省淮安市第二人民醫院心胸外科,江蘇淮安,223002)

冠狀動脈旁路移植(CABG)是治療冠心病不可缺少的有效手段之一,目前在臨床已得到了廣泛的開展。隨著臨床上高齡冠心病患者日益增多,升主動脈嚴重粥樣硬化(AAA)的病員也日漸增多。在粥樣硬化、鈣化的升主動脈部位操作時,極易造成斑塊栓子脫落,進入腦血流,導致中樞神經損傷或者腦卒中。這就要求在手術中采用升主動脈不接觸(No-touch)技術,減少術后神經系統并發癥的發生。作者2000年10月～2010年10月共行非體外循環下的冠脈搭橋手術(OPCABG)77例,對其中5例升主動脈粥樣硬化的患者,采用了升主動脈不接觸技術,取得了滿意的臨床效果,現總結如下。

1 資料與方法

本組共5例,男3例,女 2例。年齡 68～76歲,平均(70.2±5.6)歲;病程1～5年,穩定性心絞痛2例,不穩定性心絞痛3例。心功能分級:Ⅱ級1例,Ⅲ級3例,Ⅳ級1例。1例有心肌梗死病史,5例均合并糖尿病、高血壓病,4例合并高脂血癥。造影顯示左主干伴有多支病變2例,彌漫性多支病變 3例。狹窄程度為 75%～100%,左室射血分數36%～62%。術前均行頸部大血管多普勒及胸部X線片檢查,5例均顯示頸動脈中-重度狹窄。胸部X線片均可見升主動脈鈣化影。

全組5例均在靜脈和吸入復合麻醉后采用非體外循環手術。常規正中開胸,打開心包后探查升主動脈,5例升主動脈均外觀蒼白、僵硬,可摸及明顯升主動脈片狀或彌漫性鈣化斑塊,同時探查冠狀動脈以確定靶血管位置。取大隱靜脈及乳內動脈(IMA)備用,乳內動脈斷開前行全身肝素化(1.5 mg/kg)。采用吸盤式心臟組織固定器限制靶血管附近心肌運動,切開冠狀動脈后置入冠狀動脈分流栓以防止靶血管出血并起到冠脈內引流作用,結合噴霧管暴露靶血管使術野清晰進行吻合。3例采用左乳內動脈(LIMA)橋+“Y”型橋,2例采用雙乳內動脈橋+“Y”型橋吻合。先行大隱靜脈和IMA端側吻合形成“Y”形橋,并測試IMA遠端和靜脈橋的流量,確保流量滿意后,將LIMA與左前降支吻合,右乳內動脈(RIMA)與右冠狀動脈/后降支吻合,再依次對對角支、鈍緣支搭橋。未在升主動脈上進行任何操作。

2 結 果

全組采用LIMA橋5支,RIMA橋2支,大隱靜脈橋6支,其中LIMA-大隱靜脈間“Y”型橋4支,RIMA-大隱靜脈間“Y”型橋2支。5例均順利完成手術。在術后當晚或次日晨順利拔除氣管內插管。全組無手術死亡。無圍術期腦卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全等并發癥,手術后所有患者心絞痛均消失,心功能改善Ⅰ～Ⅱ級。

3 討 論

近年來在冠脈搭橋手術較為廣泛開展的同時,合并糖尿病、高血壓、高脂血癥的高齡冠心病患者也日益增多。有研究表明70歲以上高齡的糖尿病患者AAA的發生率可高達32%,而AAA是CABG手術的獨立危險因素[1]。在升主動脈插管或阻斷后患者致命性腦卒中的發生率可達25%[2]。升主動脈粥樣斑塊一旦脫落,可引起腦血管栓塞和冠狀微循環的栓塞。同時在鈣化的升主動脈上操作還容易造成升主動脈撕裂,導致難以控制的大出血或在遠期發生夾層動脈瘤。

及時發現升主動脈明顯鈣化是防止術中因在鈣化的升主動脈上操作而導致手術后腦卒中的重要前提。因動脈粥樣硬化可以累及多數大血管,頸動脈多普勒檢查時如發現粥樣斑塊者,應高度懷疑升主動脈病變。本組5例患者術前頸動脈多普勒檢查均發現有中度以上頸動脈狹窄,胸部X線片也發現升主動脈鈣化影,結合手術中升主動脈表面觸診這一有效方法多可診斷AAA。打開心包后應常規探查升主動脈,如發現升主動脈管壁蒼白、僵硬,手指觸診可捫及片狀或彌漫性硬化斑塊即可明確診斷。

國內外研究資料顯示,對升主動脈嚴重粥樣硬化的患者行OPCABG時,在術中應用雙乳內動脈橋、乳內動脈橋+“Y”型橋等升主動脈Notouch技術,避免在升主動脈上進行任何操作,就有可能在不觸及升主動脈的情況下實現冠狀動脈多支病變的完全再血管化,從而避免手術中對主動脈壁鉗夾造成的動脈硬化斑塊脫落,明顯降低術后神經系統并發癥的發生率[3-5]。本組5例盡管均有明顯升主動脈鈣化,但未在升主動脈上進行任何操作,術后無1例腦卒中發生。表明OPCABG結合No-touch技術有著良好的手術效果。

升主動脈No-touch技術最早由Mills和Everson[6]報道。本組患者主要采用以下2種方法完成手術:①以LIMA作為唯一的供血來源,將大隱靜脈的近端與LIMA端側吻合,形成“Y”型橋。本組患者中有3例采用此方法,Tagusari[7]等報道了225例以LIMA作為左冠狀動脈系統的唯一供血來源行OPCABG手術的資料,術后無1例出現LIMA灌注不良,說明以LIMA作為唯一的供血來源是可行的,前提是LIMA直徑和流量必須滿意。②采用雙乳內動脈橋+“Y”型橋移植,其吻合簡單、方便,遠期通暢率高,本組患者中有2例采用此方法。但雙側IMA的游離可能影響術后胸骨的愈合,故對全身營養狀況差的高齡患者應盡量避免采用。本組5例患者術后均未出現胸骨愈合不良及 LIMA灌注不良等并發癥。

作者認為對年齡>70歲或有高血壓、高血脂、糖尿病的患者,術前應常規進行頸部動脈的多普勒檢查,陽性者結合胸片和術中觸診檢查,一旦在術中明確升主動脈壁鈣化嚴重,應注意避免手術中對升主動脈壁的插管、阻斷、鉗夾等操作。根據患者的具體情況采用OPCABG結合升主動脈不接觸(No-touch)技術,可使病變冠脈完全再血管化,降低術后腦卒中的發生率、減輕對患者的創傷,有助于患者的恢復,保證手術的安全。

[1] van der Linden J,Bergman P,Hadjinikolaou L.The topography of aortic atherosclerosis enhances its precision as a predictor of stroke[J].Ann Thorac Surg,2007,83:20872.

[2] Calafiore A M,Di Giammarco G,Teodori G,et al.Late results of first myocardial revascularization in multiple vessel disease:single versus bilateral internal mammary artery with or without saphenous vein grafts[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,26:542.

[3] 韋 華,顧承雄,楊俊峰,等.非體外循環雙側乳內動脈完全心肌血運重建[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21:142.

[4] Bolotin G,Shapira Y,Gotler Y,et al.The potential advantage of“no-touch” aortic technique in off-pump complete arterial revascularization[J].Int J Cardiol,2007,114(1):11.

[5] 陳 鑫,沈振亞.合并升主動脈鈣化的冠心病患者不用主動脈側壁鉗非體外循環冠狀動脈多支搭橋[J].中國循環雜志,2007,22(2):110.

[6] Mills N L,Everson C T.Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass.Pathology,clinical correlates,and operative management[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1991,102(4):546.

[7] Tagusari O,Kobayashi J,Bando K,et al.Total arterial offpump coronary artery bypass grafting for revascularization of the total coronary system:clinical outcome and angiographic evaluation[J].Ann Thorac Surg,2004,78(4):1304.