經內鏡鈦夾與應用奧曲肽序貫療法對Dieulafoy病變出血的療效研究

劉未雄,劉 文,楊文斌,許 劍,劉雄祥,田 贊

(湖南省湘潭市中心醫院消化內科,湖南湘潭,411100)

Dieulafoy病變出血是上消化道出血的少見原因,但出血量大,病情兇險,如搶救治療不及時,可直接威脅患者生命[1]。本院近5年來經內鏡鈦夾與應用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血15例,取得了滿意的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2006年1月～2011年4月收治的Dieulafoy病變出血患者15例,其中男11例,女4例,年齡32～ 75歲,平均60.5歲,病程1 d～6個月。10例以嘔血、黑便為主訴,3例僅有嘔血,2例僅有黑便;合并高血壓病3例,冠心病 3例,糖尿病2例,酒精性肝硬化1例。有9例患者血常規血紅蛋白在30～60 g/L。所有病例入院前均無明顯誘發因素,且均經胃鏡檢查確診,其中13例經1次胃鏡確診,2例經第2次胃鏡確診。胃鏡診斷標準[2]:①來源于微小黏膜缺損(≤3 mm)或正常黏膜的動脈噴射性出血;②在微小黏膜缺損或正常黏膜中見突起的血管,伴或不伴有活動性出血;③在微小黏膜缺損或正常黏膜中可見新鮮的點狀血凝塊附著。

1.2 鏡下情況

所有患者Olympus GIFXQ 260電子胃鏡檢查均見胃底、球部大量新鮮積血,或覆有血凝塊,以2%去甲腎上腺素鹽水反復沖洗后暴露出血病灶,均為單發病灶,其中有2例為解黑便入院的病人,入院第1次查胃鏡時無異常。Dieulafoy病變部位:胃底2例、胃體上部9例、胃體中部2例、胃次全術后的鞍部2例。局部病灶出血情況:噴射狀出血4例,活動性滲血5例,血管暴露且表面附有血凝塊6例。

1.3 治療方法

所有患者均予禁食、吸氧、靜滴止血及抑酸藥物,并嚴格監測生命體征,隨時快速補液抗休克,根據情況給予輸血等綜合治療。在內鏡明確病變部位后,將肽夾HX-610-135(E)插入Olympus金屬肽夾置放器HX-110QR直至內鏡最前端,并立即張開鈦夾,盡可能垂直對準出血血管,夾閉止血。若內鏡下裸露血管表面變為紫色,表示出血已停止。依據病灶部位、大小、操作水平等情況,可使用鈦夾1～4枚。操作成功后用2%去甲腎上腺素鹽水反復沖洗,保證夾閉部位無明顯滲血及活性出血后方可退出內鏡。內鏡止血后予奧曲肽0.0 125～0.025 mg/h,持續靜脈泵入,共用3～5 d,依據病情可同時應用制酸劑及胃黏膜保護劑等。

2 結 果

15例患者胃鏡下鈦夾止血均成功,即時止血率100.00%(15/15)。僅1例于治療后第3天再次出血,再出血率6.67%(1/15),復查急診胃鏡結果:1枚鈦夾松動,有少量活動性出血,立即用金屬鈦夾夾閉血管后,出血停止。全組均未見并發癥發生。出院后對所有患者隨訪1～28個月,平均10個月,無1例病人因Dieulafoy病變出血而再次治療。

3 討 論

Dieulafoy病變又稱胃粘膜下恒徑動脈破裂出血,病灶80%位于胃小彎賁門下6 cm內,極少位于十二指腸、空腸和升結腸。本組臨床表現及病灶特點與文獻報導基本一致[3-4]。由于Dieulafoy病變的特殊性,內科的單純藥物治療幾乎無效,外科手術治療創傷大,術中出血停止后難以發現病灶,嚴重影響患者術后生活質量。尤其是老年患者,各臟器功能逐漸衰退,增加了手術死亡的風險。目前Dieulafoy病變出血的內鏡下治療包括單純局部噴灑止血藥物、止血藥物聯合熱探頭電凝止血、注射硬化劑[5]、套扎[6]、鈦夾等方法。其中,單純局部噴灑止血藥物療效較差;止血藥物聯合熱探頭電凝止血,對一般性滲血較為適用,對噴射性出血療效較差,一般不采用;注射硬化劑的止血效果較好,但擴大了黏膜損傷的范圍,增加了醫源性潰瘍、穿孔,以及腹腔內動靜脈血管栓塞的幾率,嚴重時可危及生命;經內鏡下套扎療法對技術要求較高,限制了它在臨床上的實際應用。鈦夾鉗夾出血血管進行止血,其機制與外科血管縫合或結扎相同,可以封閉創面,有利于創口愈合。該法不引起組織黏膜的凝固、變性、壞死,只引起傷口周圍黏膜最小限度的損傷,止血見效快,特別適合年老及危重患者。鈦夾止血主要適用于血管直徑小于2～3 mm的病灶性出血。即使再發生出血,再次放置鈦夾止血仍方便有效。鈦夾多在1～3周后自行脫落,通過糞便排出體外,對腸道無損傷。本組有1例酒精性肝硬化病人,在外院嘔血、黑便無法控制,入院時已經有肝昏迷,出血量較大,已失去外科治療的機會,在排除門脈高壓等因素后確診為Dieulafoy病變出血,采用鈦夾止血成功,術后病人恢復良好。

上消化道Dieulafoy病變的急診胃鏡檢查確診率為74～86%,出血間歇期胃粘膜可表現為正常,且病變范圍小,病灶孤立,部位隱蔽,因而需強調急性出血期及時內鏡檢查及重復檢查,以防漏診與誤診。同時消化內鏡醫生應提高對本病的認識,不能只滿足于常見病例的診斷,而忽視了本病的存在。本組有2例病人以解黑便為主訴入院,因入院時已經沒有出血,在第一次查胃鏡時沒有發現病灶,又經過結腸鏡,全消化道鋇餐等檢查,均沒找到出血灶,而病人住院期間又出現解黑便,接受第2次胃鏡檢查時才確診此病,提示重復胃鏡檢查的必要性。奧曲肽一種人工合成的環狀八肽化合物,可抑制促甲狀腺素、胃腸道和胰內分泌激素、胃酸、胰酶、胰島素等病理性地分泌過多,從而降低內臟血流量,加速血小板凝集,改善胃腸道黏膜微循環和修復等,目前臨床上已被廣泛應用于治療非靜脈曲張性出血、應激性潰瘍和消化道出血等[7-8]。

本研究利用金屬鈦夾迅速止血的功效,以及奧曲肽促進穩定血痂形成和黏膜修復再生的作用,將2者聯合應用治療Dieulafoy病變出血,以達到永久止血的目的,提高臨床療效。本組結果提示,即時止血率100.00%(15/15),再出血率6.67%(1/15),全組無并發癥,出院后對患者隨訪平均10個月,無1例病人因Dieulafoy病變出血而治療。提示內鏡下鈦夾與奧曲肽序貫聯合是治療Dieulafoy病變出血的一個理想方法,具有療效快速,安全簡便,無不良反應等優點。但因例數太少,且未設對照組,其確切療效有待進一步觀察。

[1] 楊 濤,林漫鵬,劉 翔,等.止血夾與注射療法治療Dieulafoy病出血的療效比較[J].中國實用醫藥,2011,6(12):5.

[2] Rana S S,Bhasin D K,Gupta R,et al.Periampullary Dieulafoy′s lesion:an unusual cause of gastrointestinal bleeding[J].JOP,2010,11(3):266.

[3] 張曉慧,王云溪,王海玲.Dieulafoy病變23例臨床診斷及藥物治療分析[J].實用臨床醫藥雜志,2005,9(7):96.

[4] 張 偉,楊茂梧,孫玉新,等.胃Dieulafoy病內鏡下特點及臨床診治[J].中國誤診學雜志,2010,10(16):52.

[5] 劉德良,霍繼榮,吳小平,等.經內鏡硬化與應用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血[J].醫學臨床研究,2006,23(6):826.

[6] 劉德良,霍繼榮,吳小平,等.經內鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的近遠期療效分析[J].中國內鏡雜志,2006,12(5):538.

[7] 陳國春,周根法.奧曲肽聯合內鏡套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(17):64.

[8] 林智輝,孫小娟.奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血24例療效觀察[J].海南醫學院學報,2008,14(6):705.