多發性開放性骨折的手術室急救與護理

陳 瑜

(江蘇省大豐市人民醫院手術室,江蘇大豐,224100)

隨著我國經濟快速發展,人們生活空間的擴大和生活節奏的加快,交通運輸的高速化、多樣化、現代化等,現代創傷中嚴重多發性開放性骨折的發生率有上升趨勢,其病情重、變化快,且多合并創傷性休克及低氧血癥,是現代創傷早期死亡主要原因[1]。2008年1月至2010年6月本院共收治多發性開放性骨折患者60例,現將手術室急救及護理報告如下。

1 臨床資料

本組60例嚴重多發性開放性骨折,其中男46例,女 14例,年齡 32～81歲,平均 56.5歲。骨折部位:雙側脛腓骨骨折10例,單側股骨骨折合并骨盆骨折5例,股骨、脛骨同時開放性骨折8例,脛腓骨多段骨折15例,尺橈骨骨折伴肋骨骨折、胸外傷患者8例、脛腓骨多段骨折合并脾破裂9例,脛腓骨多段骨折合并顱腦外傷5例。經手術室急救及密切手術護理配合,有56例患者經積極治療護理康復痊愈,4例不同程度皮膚缺損,經修復后延期愈合痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

患者入院后,應詳細了解受傷情況,有無嘔吐、昏迷史,有無胸腹部外傷,傷口污染程度及出血量多少,查看各項檢查報告,做到心中有數,同時了解藥物過敏史、既往史、有無傳染病等。對有傳染性疾病的患者,采取有效隔離措施,并及時提醒手術相關人員,做好自我保護,防止交叉感染。

2.2 心理護理

意外創傷后85%的患者會表現各種各樣的心理問題[2]。多發性開放性骨折患者起病急、劇烈疼痛刺激和肢體功能障礙、擔心致殘,會使患者產生焦慮、恐懼等心理,因此做好心理護理至關重要。及時評估患者的心理狀況,根據患者的年齡、性別、文化層次、病情程度和心理特點,有針對性地關心安慰患者,耐心解釋病情和治療方法。運用非語言交流方法,以從容鎮定的態度,熟練、快速、敏捷的應急能力與急救技術,取得患者信任,充分調動患者自身的積極因素,順利渡過特殊的心理反應期。

2.3 搶救護理

創傷性休克是重度創傷的常見并發癥,休克的早期征象對病情判斷十分重要。可通過觀察患者的意識、表情、皮膚色澤及生命體征來評估患者的休克程度并及時留置尿管。因此患者入手術室后,立即監測心率,血壓、呼吸、血氧飽和度等。

用留置針迅速建立兩路外周靜脈通道,并妥善固定,防止因患者躁動而脫出。外周靜脈穿刺困難時及時協助醫生行中心靜脈置管,以確保靜脈輸液輸血通暢,并根據血壓、脈搏、尿量及心臟情況隨時調整輸液速度及用量。穿刺成功后及時抽血,做血型鑒定及交叉配血以減少重復穿刺。穿刺時要注意部位選擇,如下肢或骨盆、腹部損傷者多取上肢靜脈穿刺,上肢或頭胸部多采取下肢靜脈穿刺,以避免輸入液體未進入心臟前自傷處流出。創傷性休克患者往往血管充盈度不夠、彈性差,可用溫水浸泡、局部熱敷改善血液循環,擴張血管,或操作者用手輕輕揉搓或輕拍穿刺部位,用大拇指輕按欲穿刺靜脈[3],可提高穿刺成功率。

傷肢有活動性出血應進行及時有效止血,可加壓包扎,或上止血帶,并標明時間。傷肢簡單固定后盡量少搬運患者,防止繼發損傷神經、血管。

在整個急救手術過程中,應高度重視患者的全身情況,不間斷動態地監測血壓、脈搏、尿量等。尿量的多少是衡量血容量是否充足的一個簡單方法。護士應準確記錄出入液量,若尿量少于25 mL/h,是診斷早期休克的依據,說明血容量不足,應盡快補液[4]。如在大量快速的輸液、輸血時,患者仍出現不能解釋的低血壓,應高度警惕合并臟器出血的可能,及時將生命體征監測結果與患者全身狀況結合起來作綜合評估與分析,為搶救治療提供有價值的信息。在給予加壓輸液、輸血時,應嚴密觀察,及時更換,防止發生空氣栓塞。

2.4 麻醉配合

根據患者的病情,選擇合適的麻醉方式。全麻誘導之前,完成對患者四肢的固定,做到完全制動。在困難插管的情況下,手術室護士應做好特殊插管儀器的傳遞、吸引器的準備等工作。在安置硬膜外穿刺體位時,取患側在上的側臥位,翻身時需與醫生配合,1人牽引患肢,2人托患者的軀體慢慢呈一軸線翻轉,動作輕柔,以免增加患者骨折處疼痛。

2.5 合理使用氣囊止血帶

根據患肢選取合適的止血帶。捆扎止血帶前先用紗布或無菌巾纏繞保護肢體,并使其鋪平,避免皮膚擠傷、壓傷以及肢體神經肌肉損傷。記錄止血帶壓力及時間,成人上肢250～300 mmHg,下肢350～400 mmHg,充氣時間上肢不超過1 h,下肢不超過1.5 h[5],手術時間長時,放氣15 min再充氣。多個肢體同時使用止血帶放松時,要先放松一肢體,待血壓平穩后,再放松另一肢體。使用止血帶時巡回護士要密切觀察患者的生命體征,并與術者及麻醉醫生及時溝通,發現異常情況及時處理。停止使用應緩慢放松止血帶,并做好記錄。

2.6 預防感染

妥善處理傷口,徹底清創 。清創術是處理一切開放性骨折的重要措施,任何時間的拖延都會使細菌的繁殖和擴散增加,及時和徹底的清創是關系患者預后好壞的關鍵。應備好大量的肥皂水、生理鹽水、3%雙氧水、0.5%碘伏。協助醫生用大量的肥皂水、生理鹽水、3%雙氧水反復沖洗傷口2遍,用0.5%碘伏液浸洗傷口2遍,各10 min[6],最后用碘伏原液消毒2遍,以降低傷口內的細菌數量。

加強術中人員和環境的管理,手術間內保持最低人數限定量,嚴格控制人員出入次數。醫護人員密切配合,合理安排工作程序,術中X線透視時,應用鉛板墻進行隔離,減少不必要的走動及頻繁開關門,以維持潔凈手術間的正壓狀態。

認真做好無菌技術的管理。對手術中的各個環節都嚴格把關,去除誘發感染的因素。手術前備好所需器械,如常用手術器械包,內固定材料及特殊器械等必須嚴格的高壓滅菌,避免臨時浸泡消毒器械。術中注意監督無菌術的進行,清創完畢更換無菌巾、手術器械等。術中使用C型臂術中透視時,可在傷口上加蓋治療巾或使用C型臂機無菌保護套,防止污染。手術過程中由于復位時的反復牽拉,容易造成無菌單的移位或脫落,暴露污染的手術床,因此要及時觀察,發現移位脫落要及時更換。

及早使用抗生素。對于多發性開放性骨折患者及早使用抗生素以降低感染的發生率已形成共識。手術開始前先靜脈內輸入足量廣譜抗生素,使整個手術過程中患者體內抗生素的濃度始終維持在一定的水平。如果手術時間長,6 h后可追加1次。正確創口引流也是保證創面愈合,減少感染的又一重要環節。術中根據創口的損傷程度選擇合適的引流方式,如皮管引流、皮片引流等,并妥善固定,防止滑脫。

2.7 預防脂肪栓塞

脂肪栓塞綜合征的病死率極高,是多發性骨折疾病中最嚴重的并發癥。因此早期發現、早期診斷、早期治療是救治成功的關鍵。在骨折患者搬運和復位的過程中,動作要輕柔,并進行有效制動,以防止局部脂肪滴入血而發生脂肪栓塞。在手術過程中,要嚴密觀察患者的意識,呼吸及血氧飽和度的改變,觀察有無皮下出血,瘀斑等表現,以及早發現,及早處理。

[1] 劉喜文.多發傷患者的急救系列護理[J].中華護理雜志,2000,3(35):166.

[2] 石光榮.創傷骨折住院患者心理健康狀態調查與心理干預[J].護士進修雜志,2006,21(1):21.

[3] 劉筱英,劉世華.護士操作技巧[M].長沙:湖南科學技術出版社,2009:39.

[4] 李 莉,楊 華,袁京環,等.開放性骨折的術前準備于術中配合[J].中醫正骨,2000,12(2):58.

[5] 呂 青,王愛蘭,丁自海.現代創傷顯微外科護理學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:46.

[6] 陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:804.