應用彈性髓內釘微創(chuàng)手術治療大齡兒童股骨干骨折

王 蒙,周雪峰,陳曉明,白克文,彭 軍,鮑 磊,周建偉,馬華松

(中國人民解放軍第306醫(yī)院骨科,北京,100101)

股骨干骨折是兒童常見骨折,約占兒童全身骨折總數的10%～15%,其中約 70%發(fā)生在股骨中1/3部位。兒童骨骼具有較強的生長和塑形能力,年齡越小塑形能力越強,對骨折復位的對位對線要求不高,因此一般可采用非手術治療,然而大齡兒童因大腿肌肉已較發(fā)達,易引起骨折端明顯移位,不易復位、固定,既往多以石膏制動和牽引等非手術治療為主,盡管骨折可以得到愈合,但制動時間長、護理困難,難以達到早期功能鍛煉的目的,而且可能導致骨折再次移位、成角及旋轉畸形愈合,肢體短縮、關節(jié)僵硬等,嚴重影響患兒的生活和學習。彈性髓內釘于20世紀80年代開始用于兒童股骨干骨折并取得良好效果[1-2],該手術屬于微創(chuàng)手術,具有操作簡便,損傷少,不累及骨骺,骨折復位良好,患兒恢復快,便于早期康復及并發(fā)癥少的優(yōu)點[3-4]。本院自2007年08月至2010年08月采用透視下閉合復位AO鈦制彈性髓內釘固定治療6～14歲大齡兒童股骨干骨折患者23例效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例,男14例,女9例,年齡6～14歲,平均7.8±1.6歲;左側10例,右側13例;橫型骨折6例,斜型骨折10例,螺旋形骨折7例,全部骨折均為有移位骨折,骨折分離移位0.5～2.5cm;骨折部位:近端骨干8例,中段骨干12例,遠端骨干3例;AO分型:A型7例,B型14例,C型2例;致傷原因:高處墜落傷5例,摔傷5例,交通事故傷10例,直接暴力傷3例,其中開放性損傷1例為Gustilo I型;受傷距手術時間5 h～8 d,平均3.8±1.3天。

1.2 治療方法

牽引床上采用C型臂透視下閉合復位,糾正旋轉、重疊畸形至骨折端對位對線滿意,于股骨內、外側髁上作小切口,分離至骨膜,透視下于股骨遠端骺板近側2～3 cm,垂直骨皮質用開口器擴口,逐漸傾斜與遠側干骺端骨皮質成40～60°穿透皮質;根據術前股骨全長正側位片,選取兩根直徑為股骨干最狹窄部位40%的彈性釘,塑形為長弧形,拱高約為骨髓腔的3倍,弧頂位于骨折線水平;使用髓內釘把持器插入髓內釘至骨折斷端,透視下調整骨折復位,繼續(xù)推進至大轉子松質骨內,同法插入第2根彈性髓內釘,內側釘近端釘頭位置位于指向股骨頸的股骨距區(qū)域;最后在透視下檢查患肢的屈伸旋轉功能及骨折固定的穩(wěn)定性,無誤后將釘尾剪斷,保留約1～1.5 cm露于骨皮質外。術后第2天即開始不負重相鄰關節(jié)主動活動,部分不穩(wěn)定骨折的大齡患兒,術后采用支具固定4周,術后定期復查X線片顯示骨痂連接時開始部分負重,根據隨訪情況逐漸增加至完全負重。

1.3 評估方法

主要觀察指標有:①手術時間;②切口長度;③術中失血量;④住院時間;⑤術后并發(fā)癥;⑥骨折愈合時間,計量資料均以±s表示。遠期療效根據Flynn等[3]提出的髓內釘治療股骨骨折的評定標準評定。

2 結 果

本組病人均得到隨訪,隨訪時間10～24個月,平均15個月;平均手術時間(45±15)min,平均手術切口(2±0.7)cm,平均術中失血(45±12)mL,平均住院時間(10±2)天,平均骨折愈合時間(9±0.8)周,所有骨折皆達到或接近解剖復位,無1例出現延期愈合、畸形愈合及不愈合,術后未發(fā)生感染、異位骨化及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。有1例出現釘尾“激惹”現象,拆除髓內針后癥狀消失。最后1次隨訪時療效評定根據Flynn等提出的髓內針治療股骨骨折的評分標準,本組病例優(yōu)19例,良3例,可1例,差0例,優(yōu)良率達96%。

3 討 論

兒童骨骼具有較強的生長和塑形能力,對骨折復位的對位對線要求不高,因此一般可采用非手術治療。兒童股骨干骨折傳統(tǒng)的治療方法為牽引復位后髖人字石膏固定,大齡兒童因大腿肌肉已較發(fā)達,易引起骨折端明顯移位,不易復位、固定,而且這種治療存在牽引時間長、患肢功能恢復慢、成角旋轉畸形糾正不滿意、肌肉萎縮、畸形愈合發(fā)生率高等特點[5]。與保守治療相比,大齡兒童股骨干骨折的手術治療可以明顯提高骨折復位質量、縮短住院時間、減輕患兒痛苦及允許早期負重鍛煉,常用的手術治療方式有外固定支架固定、鋼板螺釘內固定、實心交鎖髓內釘內固定和彈性髓內釘等[6-9],其中彈性髓內釘內固定因其具有微創(chuàng)生物學固定原理、操作方法簡便、可盡早恢復患肢活動、不損傷骨骺骺板和股骨頭的血供及并發(fā)癥少的特點,符合目前兒童骨折的治療方向[10]。

彈性固定準則是衡量骨折療法是否符合骨愈合規(guī)律的標準,也是衡量骨折醫(yī)療器械優(yōu)劣的依據,作者所采用的閉合復位彈性髓內釘固定的微創(chuàng)手術治療大齡兒童股骨干骨折屬于彈性動力固定。彈性髓內釘由鈦合金制成,具有良好的彈性、韌性及生物相容性,由于預彎的彈性髓內釘能很好地適應股骨髓腔,在髓內釘兩端及弧頂形成六個支撐點,從而使骨折端維持復位狀態(tài),同時具有抗彎曲穩(wěn)定性,軸向穩(wěn)定性,橫向穩(wěn)定性及抗旋轉穩(wěn)定性,有效的控制旋轉、成角和短縮畸形;彈性髓內釘既能幫助骨折復位和固定,又不破壞骨折處血供,可以給骨折的愈合建立一個良好穩(wěn)定的生物微環(huán)境;此外,彈性髓內釘屬于中央型內夾板固定,可消除應力遮擋,增加生理應力刺激,特別是在負重功能鍛煉時,在骨折端間產生微動,促進骨痂形成、骨愈合及塑形,有利于早期活動及功能恢復[11-13]。本組病例均為采用透視下閉合復位AO鈦制彈性髓內釘固定治療的6～14歲大齡兒童股骨干骨折,23例患兒的治療效果優(yōu)良率為96%,所有骨折皆達到或接近解剖復位,骨折達到臨床愈合標準的平均時間約為9周,無1例出現延期愈合、畸形愈合及不愈合。彈性髓內釘除了具有優(yōu)異的生物學特性外,更能體現微創(chuàng)的治療理念,手術在C型臂X線機監(jiān)視下完成,僅在干骺端避開骨骺板做小切口,術中遵循BO原則,不需要剝離骨膜,操作簡單,手術創(chuàng)傷小,手術時間短,術中失血少,對患兒全身情況影響較小,住院時間亦較短,術后可早期行功能鍛煉,功能恢復快,避免了感染、關節(jié)僵硬及肌肉萎縮等并發(fā)癥,骨折愈合后內固定物取出也較簡單,僅需切開皮下拔出即可,本組治療中無1例出現骨骺損傷,術后未發(fā)生感染、異位骨化及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥,僅有1例出現釘尾“激惹”現象,拔除髓內釘后癥狀消失。

大齡兒童股骨干骨折采用閉合復位彈性髓內釘固定有很大的優(yōu)勢,但對于手術指征及操作技巧的掌握仍然是手術成功與否的關鍵,要嚴格掌握適應證、合理運用手術固定技巧、規(guī)避其缺點。作者在治療中認為彈性髓內釘較適用于大齡兒童股骨干中、上段骨折,橫形、短斜形及螺旋形骨折均適用,粉碎性骨折不適宜;術前應根據患兒體重、骨折類型及骨折部位等方面信息進行充分術前計劃;術中選擇合適直徑的髓內釘,預彎髓內釘時使弧頂位于骨折區(qū)域,兩釘交叉點緊鄰骨折線;閉合復位困難時,可適當輔助骨折端小切口;穿針需在C形臂X線機透視下進行,以免損傷骺板,兩釘的直徑、弧度需一致,進針點、釘長度及釘頭位置則可根據骨折特點進行適當調整;進釘時應緩慢進入,防止骨質劈裂及釘尖突破對側皮質,及時調整方向及角度;插入髓內釘時應避免猛烈敲擊及大幅度旋轉,需將外側釘釘頭插至大轉子骨骺處,內側釘釘頭至股骨頭近端骺線遠側約1 cm處,并盡量使兩釘頭遠離,從而降低骨折部位的剪切應力;操作過程中需避免過度進退髓內釘致骨內膜損傷以及過度的股骨牽引致骨折端分離;釘尾保留約1～1.5 cm并不作或稍作折彎處理可大大降低釘尾“激惹”現象;對于不穩(wěn)定性骨折,術后需要輔助外固定治療[10,14]。

綜上所述,應用彈性髓內釘固定的微創(chuàng)手術治療6～14歲大齡兒童股骨干骨折,具有固定穩(wěn)定,較少功能替代,斷端間存在生理應力,符合彈性固定準則,而且操作簡單,皮膚組織損傷小、不損傷骺板、不影響骨髓內部的血液循環(huán)、骨折愈合恢復快、住院周期短、拔除方便、患兒易耐受,術后患者生活可以自理及早期功能鍛煉,防止了肌肉萎縮及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生,符合骨折治療的發(fā)展趨勢,只要合理運用手術固定技巧、嚴格使用范圍、規(guī)避其缺點,是適宜推廣應用的微創(chuàng)手術治療方法。

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