復發性大腸癌51例再手術治療分析

易 波 李其云 饒華民 黃 凱 楊小文 吳亮高 孫楊安

大腸癌術后復發是導致大腸癌患者術后死亡的主要原因。資料表明大腸癌的復發多發生在術后2年以內，高峰為術后6～12個月，復發后的再手術治療是提高患者生存率和生存質量的重要方法。我院自1999年至今再手術治療51例復發性大腸癌患者，效果滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組51例中男性28例，女性23例。年齡28～75歲，中位年齡53歲。第二次手術距第一次手術時間為6～62個月，平均27個月。首次手術后的臨床診斷:盲腸癌1例，升結腸癌6例，結腸肝曲癌3例，橫結腸癌6例，結腸脾曲癌2例，降結腸癌2例，乙狀結腸癌5例，直腸癌26例。首次手術后病理報告:低分化腺癌21例，中分化腺癌9例，高分化腺癌1例，管狀腺癌6例，乳頭狀腺癌3例，黏液腺癌8例，印戒細胞癌3例。首次手術后Dukes分期:A期2例，B期15例，C期28例，D期6例。復發時間:＜1年者17例，1～2年者22例，2～3年者9例，3年以上者3例。本組所有病例初次手術后，定期復查或因大便習慣性狀改變、腸梗阻、腹痛、腹部腫塊等癥狀就診，通過癌胚抗原進行動態觀察，腹部B超、CT、磁共振、PET、纖維結腸鏡或氣鋇雙重造影等檢查，確定腫瘤大小、復發部位、區域淋巴結有無轉移等，以決定手術方案。

1.2 再次手術方式

本組經手術探查，共發現單純肝轉移14例(27.6%)，其中7例行轉移結節區段切除或肝部分切除加門靜脈置泵化療;7例單純置化療泵。單純吻合口復發9例(17.6%)，其中5例系直腸癌Dixon術后單純吻合口復發，其中3例再行Mile’s術，2例因復發灶與盆壁或骶前黏連緊密而僅作橫結腸造口;右半結腸切除后單純吻合口復發1例，行腸管部分切除術;左半結腸切除術后單純吻合口復發1例，行Hartmann手術。直腸癌局部切除術后原手術瘢痕局部復發2例，行Mile’s術。腹腔轉移12例(23.5%)，均為腹膜、腹腔臟器多發轉移，行短路手術、腸造瘺術5例，7例僅行單純剖腹探查術。單純腹膜后淋巴結轉移6例(11.8%)，4例行腹膜后腫瘤清掃術，2例行腹膜后淋巴結活檢術。盆腔復發10例(19.6%)，包括卵巢轉移3例，膀胱轉移1例，陰道轉移1例，Mile’s術后會陰部瘢痕復發2例，盆腔多臟器轉移冰凍骨盆3例，3例行雙側卵巢切除術，1例行膀胱楔形切除加膀胱造瘺術，2例行會陰部腫瘤切除術，1例行陰道腫瘤切除術，3例行橫結腸造瘺術。

2 結果

2.1 療效

42例(82.3%)獲隨訪，隨訪時間為1～5年，平均3.7年。5年生存率為9.8%，3年生存率為21.6%。42例中14例肝轉移者存活5年以上者1例，3年以上者1例，1例手術距今不足3年仍存活，2年內死亡2例，1年內死亡6例，失訪3例。9例單純吻合口復發術后患者，行Mile’s術后患者均經過不同程度放療，其中存活5年以上者2例，3年以上者3例，1例手術距今不足3年仍存活，2年內死亡1例，1年內死亡2例。12例腹腔轉移者存活1年以上者1例，因腫瘤進展于術后1年內死亡8例，3例失訪。6例腹膜后淋巴結轉移者存活5年以上者1例，2例手術距今不足3年仍存活;2年內死亡1例，失訪2例。10例盆腔復發患者，6例術后經不同程度放療，存活5年以上者1例，3年以上者2例，2年內死亡2例，1年內死亡4例，1例失訪。

2.2 手術并發癥及手術死亡

本組2例切口感染，1例肺部感染，經治療均痊愈。無圍手術期死亡。

3 討論

3.1 術后復發的因素

Dukes分期是大腸癌術后復發的重要因素之一，國外資料顯示，DukesA、B、C期術后復發率分別為10% ～15%，20% ～40%及40% ～60%［1］。本組復發的腫瘤多為Dukes B～D期的中晚期大腸癌。原發腫瘤的分化程度是腫瘤復發的另一重要因素。有學者報道高分化、中分化、低分化腺癌的復發率分別為0、2.8%和6.8%［2］。本組低分化腺癌和黏液腺癌和印戒細胞癌占復發腫瘤的62.7%。此外，中下段直腸癌由于過分強調保肛而致遠側腸管切除長度不夠，或未作規范的直腸全系膜切除(TME)和側方清掃;結腸癌術中發現系膜根部淋巴結轉移而未改行擴大根治術、清掃主動脈旁淋巴結等，都可導致腫瘤殘留和復發。術中未遵循無瘤操作，過多鈍性分離、擠壓腫瘤，也是導致腫瘤殘留和復發的醫源性因素［3］。

3.2 術后復發的診斷

大腸癌術后復發的早期發現對患者預后至關重要。據報道復發80%發生在術后2年以內，本組2年內復發病例占76.5%，與報道接近。復發時的早期臨床表現不明顯，大多數患者僅表現為便血、腹痛、便秘等非特異性癥狀，常不引起重視。因此在術后2年內應嚴密隨訪，特別是對那些高危復發人群如Dukes B、C期及腫瘤分化程度低的患者均應跟蹤隨訪。

3.3 治療

以手術治療為主的綜合治療仍是目前復發性大腸癌的主要治療模式。據Garcia等［4］報道，復發大腸癌根治性切除術后5年生存率為9% ～36%，而不手術患者3年生存率僅為7%。本組病例包括根治性切除，姑息性切除及置泵化療術其總體5年生存率為9.8%，3年生存率為21.6%，高于不手術患者整體生存率。因此，我們認為對于復發性大腸癌，只要患者全身情況允許，都應該積極地尋求手術治療。

［1］ Weiser MR，Landmann RG，WongWD，etal.Surgical salvage of recurrent rectal cancer after transanal excision〔J〕.Dis Colon Rectum，2005，48(6):1169.

［2］ Bowne WB，Lee B，WongWD，et al.Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection:an analysis of100 cases〔J〕.Dis Colon Rectum，2005，48(5):897.

［3］ 路 平，龐 葵，王舒寶，等.復發大腸癌再手術的臨床分析〔J〕.中國實用外科雜志，2004，7(24):409.

［4］ Garcia AJ，Cromwell JW，Marra C，et al.Treatment of locall recurrent rectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2001，44(12):1743.