乳腺癌術后胸壁低分割放療的長期療效觀察

王 科 張 弓 謝叢華 周云峰

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，胸壁放射治療作為有放療指征患者(改良)根治術后局部區域放療的一部分，對局部控制率乃至遠期生存率的改善已經多項研究證實［1～5］。現術后胸壁放療普遍實施常規分割分割方式，總 DT50Gy，2Gy/次，5 次/周，總療程約5周。但此方案治療周期長，工作量大。有研究顯示，應用單次高劑量、低分割方式以縮短放療時間，可減輕患者的治療負擔，同時可減輕治療機的工作負荷，更好的利用資源。1993年2月至1998年5月，我們對106例乳腺癌術后患者行胸壁低分割放射治療，迄今隨訪已逾10年，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

106例乳腺癌患者均為女性;年齡24～72歲，中位年齡 43歲。病理類型:浸潤性導管癌87例(82.1%)，其他 19 例(17.9%)。臨床分期(UICC，1989):Ⅱ期 65 例(61.3%)，Ⅲ期 41 例(39.7%)，T2期58 例(54.7%%)，T3期 48 例(45.3%);腋窩淋巴結轉移數目:0個 25例(23.6%)，1～3個 61例(57.5%)，≥4個20例(18.9);行改良根治術 81 例(76.4%)，行根治術 25 例(23.6%);放療前有化療史97 例(91.5%)。

1.2 治療方法

97(91.5%)例術后先行化療3個周期，續行放療，最后再行2～3個周期化療。手術與化療間隔2～3周，放、化療間隔2周左右。另76例患者于上述治療結束后行內分泌治療(三苯氧胺:10 mg，Bid)。

1.2.1 化療方案 CMF方案:CTX 600 mg/m2，靜脈推注，第1天;MTX 40 mg/m2，靜脈推注，第 1、8 天;5-Fu 600 mg/m2，靜脈滴注，第 1、8天;每 3周重復。CAF方案:CTX 500 mg/m2，靜脈推注，第1天;ADM 50 mg/m2，靜脈推注，第1天;5-Fu 500 mg/m2，靜脈滴注，第1天;每3周重復。

1.2.2 放療 胸壁照射采用6MeV電子線，3.6 Gy/次，隔日照射，3 次/周，總劑量為39.6 Gy，分 11 次，近4周完成。

1.3 觀察指標

5年胸壁復發率、無瘤生存率、總生存率;10年胸壁復發率、無瘤生存率、總生存率及放療不良反應，其中急性放射損傷觀察皮膚Ⅱ度反應(濕性反應)的發生率，晚期觀察受照肺組織纖維化的發生率［按美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)放射反應標準評分(1992)］。

2 結果

隨訪截止日期為2007年12月31日，全組隨訪時間為61～160個月，中位隨訪時間為106.7個月。失訪3例，隨訪率為97.2%。

2.1 胸壁復發情況

本組患者低分割放射治療后5年胸壁復發7例(6.6%)，見表 1。

表1 TNM分期患者胸壁復發率情況

2.2 生存率

全部病例5年無瘤生存率為67.9%(72/106)，5年總生存率為74.5%(79/106)。10年無瘤生存率為67.9%(72/106)，10 年總生存率為 74.5%(79/106)。

2.3 放療不良反應

本組急性皮膚濕性反應發生率為4.7%(5/106)，5年內行胸片復查的病例有78例，其中中上肺部局部放射性纖維化發生率為5.1%(4/78)。

3 討論

乳腺癌治療是手術為主，輔以放療、化療和內分泌治療等的綜合治療，其中術后放療對生存率的影響尚無一致結論。目前多數學者認為乳腺癌術后普遍接受輔助性化療或內分泌治療的前提下，術后放療主要適用于局部和區域淋巴結復發高危的患者［2，4，6］(即 T3或腋窩淋巴結陽性≥4個的患者，或1～3個淋巴結陽性但腋窩淋巴結檢測不徹底者)，其中尤以胸壁術后放療對局部控制率和生存率的提高最為肯定。因此，乳腺原發灶＞5 cm，皮膚有水腫、破潰、紅斑或與胸肌固定;腋窩淋巴結轉移＞20%或＞4個者，根治術或改良根治術后應常規加照胸壁。

Fletcher等的研究指出乳腺癌亞臨床灶的控制率與照射劑量有關，常規分割照射時劑量在35 Gy控制率為60% ～70%;40 Gy時接近80%;50 Gy時可達95%以上［7］。其他臨床研究亦顯示出相近的結果，故目前主張根治術或改良根治術術后放療劑量以50 Gy/5 w為宜。盡管術后放療劑量較為明確，但對于放射治療的劑量分割對比研究卻較少，低分割方案尤甚。通常認為低分割放療的晚期后遺癥明顯高于常規分割組，這是其少為使用與研究的主要原因。然而，這些早期的實踐和觀點實則主要來自5 Gy或6 Gy/次、2次/周、共3～4周的分割方式，與本研究所采用的方案有著很大的不同。

低分割放射治療方案源于法國學者Baillet在1986年11月巴黎癌癥患者生存質量國際研討會上介紹的治療骨轉移的臨床研究，他從X片上骨鈣化情況證實，23 Gy/4次/17d方案的臨床效應相當于常規分割的45 Gy，以后他又在1989年3月的日內瓦癌癥與疼痛治療會議上證實，該方法在口腔、乳腺等腫瘤的單純或術后放療中以及非小細胞肺癌(NSCLC)術后非隨機研究中也取得了滿意的效果。Blomqvist等［8］亦曾報道針對Ⅱ期、腋窩淋巴結陽性病例采取4 500 cGy/15f/5周的劑量分割，可獲得與常規分割相近的局部控制率。從本研究結果來看，我們的療效和國內外同類研究類似［9，10］，與常規分割無顯著差異;而急性皮膚濕性反應和晚期肺纖維化發生率與常規分割相較亦無明顯增加。

為了便于本低分割方案與常規分割方案比較，我們還通過線性-平方模式(L-Q模式)計算其實際的生物等效劑量(BED)值，BED=nd［1+d/(α/β)］。根據文獻報道，乳腺癌細胞的α/β值取為4 Gy，正常組織的早反應組織和晚反應組織的α/β值分別取10 Gy和 3 Gy［11，12］，計算后我們發現，本低分割方案與常規分割相比，總劑量(DT)減少到39.6 Gy，但乳腺腫瘤細胞和早反應組織、晚反應組織的BED值均與常規分割相似，這與我們的統計結果和臨床經驗是一致的。

嚴謹可行的低分割方案在保證患者治療有效性不降低，同時放射治療引起的并發癥沒有顯著增加的前提下，有著以下三方面優勢:①減少照射次數，縮短全部療程，降低患者費用;②通過縮短放療時間來與術后化療更好地銜接;③在國內放療設備與人力資源均有限的情況下，通過減少治療次數來減輕機器與人員的負荷，合理配置資源。本研究方案即充分體現了上述前提與優點:隔日照射，每周治療次數和總的治療時間均減少，而局控率和遠期生存率并無下降，早、晚期放射治療毒性反應也無顯著增加。這對于患者、家屬和設備資源來說都殊為有益，既為高危患者盡早開始化療贏得了寶貴的時間，又減少了患者的住院天數或門診放療的往來不便。

綜上所述，我們認為本低分割方案適用于放療資源較為緊張的單位，是常規照射方案的1種有效替代方法。

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