磁共振彌散成像在鼻咽癌復發診斷中的臨床意義

龔曉昌 李金高 敖 帆 湯軼強

鼻咽癌是我國常見的腫瘤，放射治療是鼻咽癌治療的最有效治療手段。隨著放療技術的提高，鼻咽癌的5年生存率提高到70%左右，但仍有20%患者復發［1］，復發時間多在治療后2年內，最常見的復發部位為:鼻咽腔、顱底區［2］、頸動脈鞘區［3］。但顱底區和頸動脈鞘區復發病灶多難以取得病理診斷支持，CT和常規MRI檢查無法區分復發病灶和正常組織放療后改變;以往對這部分患者需采用嚴密隨訪，直至取得鼻咽(頸部)病理診斷支持才可確診，但這樣會造成患者無法得到及時治療，導致二程放療療效下降和放射損傷的加重。如何早期診斷鼻咽癌復發成為放療醫師面臨的一個巨大挑戰。我們收集并分析了2007年1月至2008年10月我科收治的復發鼻咽癌患者的磁共振彌散掃描圖像，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經病理檢查確診為復發的43例鼻咽癌患者，均有常規鼻咽磁共振平掃+增強掃描+彌散掃描結果。43例患者中有咽旁、副鼻竇及顱底侵犯者共31例，其中除鼻咽腔外單獨侵犯咽旁間隙10例，單獨侵犯副鼻竇6例，單獨侵犯顱底骨質5例，同時侵犯咽旁和顱底骨質5例，同時侵犯咽旁和副鼻竇3例，同時侵犯顱底骨質和副鼻竇2例。

1.2 方法

磁共振常規掃描:包括T1平掃和矢狀位掃描，T2抑脂平掃和冠狀位掃描，T1增強平掃、矢狀位、冠狀位掃描。

磁共振彌散掃描:利用GE 1.5T磁共振機采集鼻咽病灶彌散掃描圖像(DWI像)，b值分別取b=0和b=1000，b值差大可以有效地減少血管內灌注對ADC值的影響，使測出的ADC值更接近D值，從而準確反映腫瘤組織的擴散特性。

1.3 腫瘤范圍的評價

以常規T1掃描呈等信號或稍低信號，增強掃描后輕度或明顯強化，T2掃描呈高信號等作為腫瘤的影像學診斷標準。

1.4 ADC(表觀彌散系數)的計算

在位于復發病灶最大處層面勾畫腫瘤區，利用磁共振自帶的軟件計算各自的ADC值，如DWI顯像未見明顯高信號的復發區域，則參考常規MRI圖像勾畫腫瘤區;鼻咽病灶取相同層面正常鼻咽黏膜的ADC值與之相對比，鼻咽腔外復發病灶ADC值與相應正常組織ADC值比較(一般取對側正常組織或腫瘤組織旁正常組織，避開骨質和血管)。

1.5 統計學處理

結果采用分析軟件包SPSS13.0，采用配對T檢驗和T檢驗。

2 結果

2.1 彌散圖像(DWI像)與MRI圖像的符合率

以常規MRI掃描為標準，直觀DWI圖像呈高信號的為相符。鼻咽腔復發病灶符合率95.3%(41/43)，咽旁復發符合率77.8%(14/18)，顱底復發符合率66.7%(8/12)，副鼻竇復發符合率45.5%(5/11)，鼻咽腔以外復發病灶總符合率65.9%(27/41)，DWI顯像與常規MRI顯像的總相符率為78.4%(58/74)。

2.2 ADC值測量結果

鼻咽腔復發病灶ADC均值為1.01×10-3mm2/s，正常鼻咽黏膜ADC均值為1.79×10-3mm2/s，兩者比較有顯著差異(P＜0.01);顱底、副鼻竇、咽旁腫瘤復發區域ADC均值為0.99×10-3mm2/s，對應于顱底、副鼻竇、咽旁復發區域的正常組織ADC均值為1.92×10-3mm2/s，兩者比較，P＜0.01。復發區與正常組織ADC均值比較有顯著差異(P＜0.01)。在DWI顯像未強化的16組ADC數據中腫瘤區ADC值基本相等或高于正常組織。

3 討論

鼻咽癌局部復發是鼻咽癌治療失敗的主要原因，而部分復發鼻咽癌患者可通過二程放療加以根治，早期診斷鼻咽癌復發成為提高二程放療療效和減輕二程放療損失的必要條件。臨床上我們經常發現腫瘤復發病灶位于顱底、咽旁或副鼻竇等區域，無法取得鼻咽部的病理診斷，通常在這種情況下，患者只能通過CT、磁共振掃描的動態變化結合臨床癥狀來確診，甚至因無法確診而得不到治療。這就要求我們找到1種更好、更快的診斷鼻咽癌復發的手段。

磁共振彌散掃描作為功能顯像的1種，改變了傳統影像學基于解剖組織結構的改變診斷疾病的模式，將影像學診斷引入到了更微觀的分子水平，是目前唯一能夠在活體無創探測水分子自由擴散運動的影像學技術。水分子彌散主要受2個因素影響:生物膜結構的限制和大分子物質如蛋白質對水分子的吸附作用。一般認為，惡性程度越高的細胞繁殖越旺盛，密度越高，生物膜結構對水分子彌散的限制越明顯，ADC值越低;而隨著抗腫瘤治療后，腫瘤細胞數目的減少和細胞膜結構的破壞，對水分子彌散的限制減輕，ADC值升高。

大量的研究表明在腦瘤中磁共振彌散掃描在鑒別腫瘤惡性程度高低、對抗腫瘤治療的敏感程度方面有著巨大的優勢。文獻報道表明［4］:低級星形細胞瘤瘤體的ADC值明顯高于高級星形細胞瘤;星形細胞瘤瘤體的ADC值與腫瘤的惡性度存在顯著負相關，且ADC值與細胞密度的相關性很好。在前列腺癌的動物試驗中［5］，彌散成像隨著腫瘤的進展和控制發生動態變化，表明彌散掃描可以成為評估腫瘤對治療反應的良好的生物標記。直腸癌的研究表明［6］:治療前的腫瘤ADC值與化療或放化療后腫瘤體積縮小程度成明顯負相關，提示ADC值越低的腫瘤有越高的放化療敏感性。

在鑒別腫瘤復發方面，有學者發現在放化療后的頭頸部腫瘤的研究中［7］，經術后病理證實的復發病灶在術前的彌散掃描中，ADC值要明顯小于經過放療后的正常組織，有顯著性差異，其敏感性、特異性、準確性分別為 94.6%，95.9%，95.5%;表明彌散掃描在鑒別腫瘤復發和放療后的正常組織方面有巨大的優越性。我們的研究結果也證實了在診斷鼻咽癌復發上，磁共振彌散掃描也具有良好的應用前景:鼻咽癌復發區域ADC值是明顯低于正常組織的，甚至不需測量ADC值，從直觀DWI顯像就可看到明顯的差異。但是，我們也注意到DWI顯像、ADC值與常規MRI顯像的不相符率達21.6%(16/74)，究竟是什么原因造成這種差異呢?我們認為有以下幾種可能性:①放療后咽旁軟組織、顱底骨質、副鼻竇等區域常出現放射損傷，伴發壞死、水腫等改變，常規MRI掃描顯示異常信號，可能會誤判為腫瘤復發;也就是說，常規MRI掃描可能會出現假陽性的結果，從本研究的鼻咽腔復發病灶符合率(95.3%)明顯高于鼻咽腔以外復發病灶總符合率(65.9%)可以看出這一點。②ADC值的測量受骨質、血管、壞死、水腫的影響較大，當靠近這些區域取點測量ADC值時，常常會出現較大的誤差。我們在ADC測量過程中深刻體會到這一點，靠近骨質、血管和副鼻竇炎癥時，ADC值變化非常大，從某種程度上說，靠近以上這些區域的ADC值并不可靠。③彌散掃描圖像空間分辨率低，這對我們準確勾畫腫瘤區帶來了很大的困難。

綜上所述，我們認為在判斷復發鼻咽癌病灶范圍上，磁共振彌散掃描較常規磁共振掃描更為準確，雖然磁共振彌散掃描在實際運用過程中會遇到各種各樣的問題，也有著一些缺陷，但不可否認作為功能顯像的1種，彌散掃描將為復發鼻咽癌的診斷提供了1個強有力的手段。

［1］ Yang TS，Ng KT，Wang HM，et al.Prognostic factors of locoregionally recurrent nasopharyngeal carcinoma:a retrospective review of 182 cases〔J〕.AmJClin Oncol，1996，19(4):337.

［2］ Hsiung CY，Wu JM，Wang CJ，et al.Attenuation of radiation dose by the skull base bone in patients with nasopharyngeal carcinoma:clinical importance〔J〕.JRadiology，2001，218(2):457.

［3］ 張恩羆，羅 偉，錢劍揚，等.改進鼻咽癌放射治療技術的研究—(I)靶區劑量分布〔J〕.癌癥，1996，15(2):126.

［4］ 彭 娟，羅天友，方維東，等.ADC值和rADC值在腦星形細胞瘤分級診斷中的應用價值〔J〕.實用放射學，2006，22(4):398.

［5］ Lee KC，Sud S，Meyer CR，et al.An imaging biomarker of early treatment response in prostate cancer that hasmetastasized to the bone〔J〕.Cancer Res，2007，67(8):3524.

［6］ Hein PA，Kremser C，Judmaier W，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging formonitoring diffusion changes in rectal carcinoma during combined，preoperative chemoradiation:preliminary results of a prospective study〔J〕.Eur J Radiol，2003，45(3):214.

［7］ Vandecaveye V，De KF，Nuyts S，et al.Detection of head and neck squamous cell carcinoma with diffusion weighted MRI after(chemo)radiotherapy:correlation between radiologic and histopathologic findings〔J〕.Int J Radiation Oncology Biol Phys，2007，67(4):960.