深化醫療保障與衛生服務管理體制改革的思考

王延中，單大圣，丁 怡

(1．中國社會科學院勞動與社會保障研究中心，北京100732;2．教育部教育發展研究中心，北京100816;3．中國人民大學 勞動人事學院，北京100872)

深化醫療保障與衛生服務管理體制改革的思考

王延中1，單大圣2，丁 怡3

(1．中國社會科學院勞動與社會保障研究中心，北京100732;2．教育部教育發展研究中心，北京100816;3．中國人民大學 勞動人事學院，北京100872)

由于歷史的原因，中國在全民醫療保障制度建設過程中，形成了比較分散的衛生服務與醫療保障管理體制。隨著人口流動加劇、城鄉統籌和新一輪醫藥衛生體制改革全面深化，這一管理體制逐步難以持續，成為一個政策難點，也是一個難度很大的理論問題。衛生服務體系與醫療保障體系之間存在既相互合作，又相互矛盾的復雜關系，但從國際發展趨勢來看，衛生服務與醫療保障的管理體制總體趨向是走向統一，分割管理需要協調和整合。在醫改攻堅之年，需要及時評估醫改進展并對醫保與衛生管理體制進行前瞻性制度設計。因此，應進一步轉變政府職能，盡快統一經辦機構，加快各項醫保制度整合，將醫保從社會保險體系中分離出來，整合衛生服務與醫療保障管理職能組建健康大部制。

醫療保障;衛生服務管理體制;醫藥衛生體制改革;醫療保險

20世紀90年代末期，針對當時城鎮職工社會保險尤其是養老保險制度條塊分割、九龍治水的過度分散管理局面，國家決定建立統一的社會保險管理機構，由新組建的勞動和社會保障部(現人力資源和社會保障部，簡稱“人社部”)統一管理養老、醫療、失業、工傷、生育五種社會保險制度，原來由各個部門分別管理的各類社會保險全部劃歸勞動和社會保障部業務范圍，衛生部管理的職工基本醫療保險也轉移到勞動和社會保障部。進入21世紀之后，隨著城鄉居民醫療保障制度和醫療救助制度的建立，醫療保障的管理問題再度出現了分散化的特征：職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人社部主管，新型農村合作醫療(新農合)由衛生部主管，醫療救助制度由民政部主管。由于醫療救助制度覆蓋范圍比較窄，資金完全來自財政撥款，不涉及資金籌集問題，管理問題相對比較簡單。新農合覆蓋人群廣(90%以上的農業戶籍人口和相當數量的非農業戶籍人口)，總數超過8億多，已經成為世界上覆蓋人群最大的醫療保障制度。與此同時，自2007年開始試點的城鎮居民基本醫療保險制度覆蓋面也日益擴大，由于其制度模式與新農合基本相同，這就使城鎮居民基本醫療保險與新農合的制度整合問題凸顯出來。隨著人口流動的加劇、城鄉統籌發展的深化和2009年開始的新一輪醫藥衛生體制改革進入到攻堅階段，這個問題更加突出。

理論界和實際工作部門關于這個問題的看法也有很大差異。一種觀點主張城鎮居民基本醫療保險與新農合的管理體制應該盡快并軌，由人社部管理，實現城鄉居民醫療保險制度的統籌管理，并最終實現三種醫療保險制度的統一管理。另一種觀點認為應該維持目前管理體制的現狀，隨著城市化進程的推進，可以根據城鄉人口比重決定由哪一種保險制度來整合管理，比如城鎮居民人口占主導的地區由城鎮居民基本醫療保險制度整合新農合，整合后的城鄉居民醫療保險由人社部管理，如果一個統籌地區仍以農業戶籍人口占大多數，應由新農合整合城鎮居民基本醫療保險，由衛生部主管這些地區的城鄉居民醫療保險。還有一種意見認為，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合的基金管理機構可以統一，或者由人社部統一管理，或者由衛生部統一管理，但應明確衛生部門對醫保基金使用和支付方式等方面的決策權或話語權。也就是說，如果統一由人社部統一管理，需要明確衛生部門在醫療保障決策方面的參與權;如果由衛生部統一管理，則實現衛生服務管理與醫療保障管理體制的統一。上述不同觀點的分歧，在中國目前階段集中在到底應由人社部還是由衛生部來管理醫療保障經辦事務問題上。從人社部方面說，當然希望統一管理社會保險事務和醫療保障事務，但由于新農合開始試點之初主動放棄了管理權而有點底氣不足;衛生部由于新農合在從試點到普及過程中做了大量工作而不愿意放棄管理權，并且希望進一步把部分城鎮居民基本醫療保險納入新農合管理體系;如果可能，則全面接管城鄉居民醫療保險和城鎮職工基本醫療保險，實現醫療服務與醫療保障的統一管理。

在這種背景下，研究醫療保障與衛生服務管理體制的改革問題，既是一個敏感棘手的現實問題，也是一個難度很大的理論問題。理論問題需要學界盡可能說清現象背后的道理和不同選擇的利弊得失;現實問題需要各個部門協商、交流、溝通，由國家統一決策和布置。本文主要針對上述問題的理論層面談幾點意見。

一、醫療保障制度的管理體制要不要“合”?

醫療保障制度盡管類型多種多樣，但從一個國家的政府主管部門來看，一般都是由一個部門管理主要的醫療保障事務。中國由于專門的社會保障部門成立較晚，而且面臨著發展醫療保障體系和深化醫藥衛生體制改革的雙重任務，導致兩個政府部門主管不同類型的醫療保障制度。這種情況肯定難以長期持續下去，主要有以下幾個方面的原因。

1．醫療保障管理體制面臨快速城市化和人口頻繁流動的挑戰。目前，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助分別從制度上覆蓋了城鎮從業人口、城鎮非從業人口、農村居民和城鄉困難人群，全民基本醫療保障制度框架初步建立。但這種制度模式主要是根據人員身份特別是城鄉戶籍身份設計的，在快速城市化和人口頻繁流動的沖擊下，由于參保人員的城鄉、區域、戶籍界限逐漸淡化，各種問題開始暴露。目前的城鎮居民基本醫療保險制度中，有9%的參保人員為農村戶口，屬于重復參保。多個地方的典型調查均發現了重復參保的現象，且規模不小［1］。參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時，基本醫療保險關系跨制度、跨地區轉移接續困難，異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇［2］27。

2．醫療保障部門協調急需加強。由于當前醫療保障決策以部門決策為主，醫療保障各個項目又按照服務對象由不同的主管部門管理，各個部門往往從自身業務出發根據各自管理的項目和對象研究制定相應的醫療保障政策，不同保障項目的保障標準和待遇水平各不相同，造成政出多門，也容易造成不同醫療保障范疇的社會成員在享受醫保的條件和待遇水平上的差異，難以適應參保人員身份轉換、異地就醫以及未來醫療保障制度走向統一的需要，也引發了一些矛盾。比如，勞動保障行政部門、衛生行政部門、食品藥品監督行政部門均出臺了各自的醫療服務標準和用藥標準，且存在很大差異。更為嚴重的是，目前醫療保障基金統籌層次基本上還是在縣市級，各個統籌單位均可以出臺相關政策規定，造成決策分散，各地醫保政策標準差別很大，從而引發了很多問題。

3．醫療保障多頭管理和經辦造成重復建設和資源浪費。由于醫療保障經辦機構對醫療保障行政部門存在著實質上的隸屬關系，醫療保障多部門管理必然表現為多頭經辦，引發了比較尖銳的矛盾。由于部門分割管理導致的信息不通和爭奪參保資源的因素，城鄉居民特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。每項制度都要建立自己的經辦機構和經辦隊伍，都要建設自己的信息網絡系統，不僅導致重復建設，而且由于數據信息標準不一致，對將來基本醫療保障制度走向統一構成了巨大的障礙。由于不同險種、部門的定點醫院、醫保目錄不一，醫院不得不同時設立不同的醫保專用窗口，造成重復浪費，也給參保人員帶來不便。

4．醫療保障體系對醫療機構的監督、制約、引導機制尚待破題。中國通過醫藥衛生體制改革逐步確立了由醫療保障購買醫療服務的醫療衛生模式，意圖是通過醫療保障在行政管理、風險管理以及購買力等方面的規模效應，形成醫療保障對醫療機構的監督、制約、引導的外部制衡機制，約束和規范醫療服務行為，促進醫療機構改革。現實的情況是，盡管醫療保險機構向醫療機構購買服務的模式具有一定合理性，也取得了初步成效，但醫療保障管理體制及運行機制尚未對不規范的醫療服務和不合理的醫療費用增長產生根本性的抑制作用。在醫療保障體系逐步建立健全的背景下，發揮醫療保障對醫療服務的監督和制約作用還有大量的工作要做。

5．公立醫院改革全面啟動，需要醫療保障制度的配套改革。2010年2月啟動以來的公立醫院改革已經進入實質性操作階段，目前各試點城市積極推動政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開，建立法人治理結構和完善補償機制等改革，在公立醫院規劃布局、管理體制、補償運行機制、支付制度、內部管理、改善服務、支持基層等方面進行積極探索。由于公立醫院改革涉及面很廣，不可能單兵突進，必須在醫藥衛生體制框架下整體設計、統籌推進。目前有利的是，醫改其他四項改革進展順利，特別是全民醫保的逐步實現，不僅為公立醫院發展提供了穩定的資金來源，也改變了公立醫院的補償結構，通過調整醫療保障對公立醫院補償機制規范公立醫院行為已經成為公立醫院改革的重要抓手。但是，如何在體制上實現上述改革要求，尚需艱苦探索。

二、醫療衛生服務與醫療保障制度關系的再認識

在建立現代醫療保障制度的國家，醫療衛生服務與醫療保障的關系十分密切。因為醫療保障制度意味著一定程度的“第三方付費”。這就把患者與醫療服務機構費用承擔方面的“雙邊”關系，轉化為患者、醫療服務提供者和醫療保險基金的“三方六邊”關系。市場經濟條件下無處不在的道德風險使“三方六邊”關系變得日益復雜。因為三者之間的短期目標并不完全一致，患者在個人費用負擔減少的情況下希望得到最好的醫藥衛生服務，醫保基金管理方希望維持基金的可持續性甚至盡可能多的結余，衛生服務提供方希望得到更多的費用補償和發展空間。協調“三方六邊”關系是世界性難題，我們國家在建立醫療保障制度過程中也出現了不少問題。

拋開患者的問題不說，就醫療衛生服務提供方和醫療保障基金管理方的關系來看，兩者之間利益總體上、宏觀上是一致的：一個是為服務系統籌集資金;一個是通過用好這些資金緩解甚至解決人民群眾的“看病難、看病貴”問題，以實現公平保障、可持續保障的發展理念。如果基金立足于追求自身的可持續性問題，對醫療服務機構來說意味著短期利益的損失。因為醫院等醫療服務機構越為基金平衡考慮，自己通過提供過度醫療服務獲得的利潤越低。反過來，醫院等醫療服務機構若主要考慮自身利益的最大化，又可能侵害患者利益、影響醫療保障基金的平衡和可持續性。如果這兩個系統由一個主管部門協調，可能使其利益分歧轉化為一個部門內部的組織協調關系，在一定程度上減緩雙方對立導致的各種問題。相反，如果上述兩項任務分屬于不同部門，就會使兩者之間的矛盾分歧公開化，甚至導致人民群眾對政府不同業務主管部門的各自立場和做法無所適從，成為激化矛盾的一個因素，難以作出科學理性的選擇，導致資源配置效率的損失。目前，中國三項醫療保障制度與衛生服務系統之間的矛盾依然比較突出。形成這種局面的因素固然是多方面的，但是其后果與弊端不容忽視。同時，這也不符合兩大系統需要協調發展的國際趨勢。

醫療保障制度分割管理現狀的形成是有其歷史根源的。中國基本醫療保障體系是在城鄉二元結構和計劃經濟體制基礎上逐步建立和完善的，在不同歷史時期建立起來的醫療保障制度優先解決制度安排上的缺失問題，一般從城鎮向農村、從一縣一市的試點逐步推進，不可避免地帶來制度分設、管理分離、資源分散、待遇分層的局限性，①最典型的是2003年開始試點的新型農村合作醫療，起初決定由勞動保障部門管理，但由于各種原因，最終由衛生部門管理，帶有很大的隨機性。諸如地區間的政策差別，轉移難、調劑難、攀比多的矛盾由此產生。國務院各相關部門注意到了這些問題，采取了一些改進措施，如在參保管理上逐步放開城鄉限制、對城鄉居民醫保執行相同的政府補助政策、逐步縮小三項基本醫療保險制度的待遇差距、加強政策制定和管理服務城鄉銜接、統籌城鎮居民醫保和新農合制度或加強銜接、統一城鄉醫療救助制度等等。這些措施一定程度上解決了部分問題，但是在城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理的體制下，醫療保障制度分割的弊端很難根除。

在市場經濟條件下，衛生服務系統與醫療保障體系之間的運行機理存在內在矛盾。一般認為，建立在風險理論和大數法則基礎上的醫療保障制度能夠形成穩定的資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫療服務制約機制。但是，上述機制的形成受制于兩方面因素的制約。一是與參保者形成委托代理關系的公辦醫療保障經辦機構缺乏足夠的激勵，代表參保者向醫療機構購買最優質的醫療服務。他們要么不負責任地任由醫療費用無節制地上漲，要么為了管理簡便，犧牲參保者利益維持基金收支平衡。即使正確履行職責，也主要關注基金平衡和醫療費用控制，而沒有重視為盡可能多的人提供制度化的基本醫療服務［3］，偏離了醫藥衛生體制改革的正確方向。事實上，迄今為止還沒有一種醫療保障組織及管理體制能夠形成向醫療機構購買醫療服務的有效機制。二是由于醫療保障涉及雇主、雇員、醫療機構、藥品供應機構、醫療保險機構和政府職能部門等多個利益主體的博弈和籌資、日常管理、支付等多個環節的銜接，其中支付環節幾乎涵蓋了對所有疾病的管理，是一項極其復雜的制度安排，醫療保障經辦機構設計的各種結算辦法都難以對付復雜的醫保費用支出的綜合管理。總的來看，醫療保障管理體制及運行機制尚未對不規范的醫療服務和不合理的醫療費用增長產生根本性的抑制作用。

國際衛生服務與醫療保障的管理體制總體趨向是走向統一，分割管理需要協調和整合。①參見王延中《衛生服務與醫療保障管理體制的國際趨勢及啟示》，載《中國衛生政策研究》2010年第4期，第18-19頁;衛生部課題組《國際醫療保障管理體制》，內部研究報告。世界上各種醫療保障模式和管理體制各有千秋，沒有絕對的優劣和高下之分，關鍵在于是否適合本國國情［4］。各國的體制也不是一成不變的，近年來國際上為妥善處理衛生服務與醫療保障的關系，有一些新的趨勢。(1)多數國家統一管理醫療保障和衛生服務。從經合組織成員國的衛生與醫療保障管理體制看，主要有三種模式：一是由衛生行政部門統一管理醫療保障和醫療服務，實行這種模式的經合組織國家占多數。比如英國、意大利、澳大利亞等實行國民衛生服務體系的國家和大多數實行社會醫療保險制度的國家，如德國、法國等。二是通過醫療保障管理部門自辦醫療機構的方式對醫療保障和醫療服務進行統籌管理，實行這種模式的經合組織國家有土耳其、希臘和墨西哥等。三是由不同部門分別管理醫療保障制度和醫療衛生服務，實行這種模式的經合組織國家有比利時、匈牙利、盧森堡等。還有一些發展中國家也實行統一管理的模式。(2)組建大部制對醫療保障和衛生服務進行管理。目前，多數國家對衛生、社會保障、就業甚至社會福利統一管理，形成“大部制”，具體分以下四種類型：一是衛生大部制，以衛生為主監管衛生服務與醫療保障，如美國的衛生和人類服務部;二是社會保障(社會福利)大部制，以社會保障為主監管醫療保障與服務提供，如葡萄牙的勞動與社會團結部;三是并列大部制(統一機構)，雙方或多方共同監管衛生服務與醫療保障，多數國家屬于此類，如意大利勞動、衛生與社會政策部;四是存在分立的部門管理體制，如德國和中國等。衛生行政管理職能與社會保障制度管理職能出現了整合趨勢。近年來，一些國家開始組建衛生與社會保障部等類似部門，整合衛生行政管理職能與社會保障制度管理職能。

醫療保障制度管理理念和功能是逐漸變化的。醫療保障制度管理理念從單純的“第三方付費”向“管理型醫療”過渡，使得醫療保障制度從單純的費用補償逐漸過渡到公平的費用補償、質量提高和費用控制三者兼顧。一些國家也開始用“管理型醫療”的理念來改革本國的醫療保障制度管理，其典型表現為突出衛生行政部門在醫療保障制度管理中的作用，改變以往單純強調費用控制的管理理念，同時通過醫療保障和醫療服務的統籌管理，提高了醫療服務的質量、加強了費用的控制。

上述現象說明，衛生服務體系與醫療保障體系之間的關系是不斷變化的。為了滿足不同時期衛生發展和滿足人民群眾不斷提高的醫療服務需求，國家的角色不僅僅在于增加各類資源的投入，還必須改革不適應形勢發展需要的管理體制和運行機制。中國新一輪醫改的五項重點任務，雖然沒有提出上述問題，但統籌城鄉經濟社會發展的客觀需要，對如何設計新的管理體制機制也提出了現實要求。

三、中國醫療保障與醫療衛生體制發展的趨勢和走向

醫藥衛生體制改革是一項長期而艱巨的歷史任務，未來一個時期，醫療保障與醫療衛生體制發展有以下一些趨勢。

1．醫療保障覆蓋全體國民，實現人人享有醫療保障。中國政府把人人享有社會保障作為全面建設小康社會的一項重要奮斗目標，這是一個十分重要的承諾，也是進一步重申過去的承諾，是從中國現實國情出發的，并不是過高的目標，沒有超出現階段國家財政與醫療系統的承受能力。在實現人人享有社會保障目標過程中需遵循分步實施的原則，先解決制度從無到有的問題，循序解決覆蓋面從小到大、待遇水平從低到高的問題，既量力而行，又積極作為。在醫療保障領域，制度缺失問題已經基本解決，特別是《社會保險法》出臺為人人享有社會保障提供了法制保障。擴面取得顯著進展。2010年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保人數達到4．29億人，全國參加新型農村合作醫療的人口達到8．36億，基本醫療保障制度覆蓋了近12．6億人，未參保的主要是關閉破產企業退休人員、困難企業職工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工等特殊群體，這些人群的參保問題正在積極解決。根據《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》部署，2011年城鄉三項基本醫療保險參保率均要提高到90%以上，“十二五”規劃提出“十二五”末期參保率還要在“十一五”基礎上提高3個百分點。醫療保障制度覆蓋全民雖然只是人人享有社會保障的第一步，但確實是關鍵的一步，意味著中國在人人享有社會保障的道路上邁出了堅實的步伐。

2．醫療保障制度更加具有多元性和綜合性。國際經驗表明，社會保障單一制度難以覆蓋全體人群，各國社會保障體系大都以某種模式為主，兼容其他模式，注重發揮社會各方面的積極作用，基本取向是通過多層次、多支柱的混合模式實現社會保障的全面覆蓋。中國國情決定了中國社會保障體系架構中需要有普惠式的制度安排，但又不能將普惠制作為主體制度，而應當把繳費型的社會保險作為核心制度，同時需要為貧困人口提供兜底的救助制度，為人民群眾的更高需求提供多樣化、差異化服務。經過多年的制度建設，以社會救助、社會保險、社會福利、補充保障為主體的多層次的醫療保障制度框架逐步確立。在醫療保障制度的底端，是政府向全民提供的均等化的基本公共衛生服務，具有明顯的社會福利特征;城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，具有社會保險的特征，分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮未就業居民和農村居民;城鄉醫療救助和社會慈善捐助等制度對困難群眾參保和個人負擔給予幫助;對于群眾更高的、多樣化的醫療需求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足［2］25。其中三項基本醫療保險制度是中國醫療保障體系的主體制度，繳費型的職工醫保和政府補助、個人繳費的居民醫保(含城鎮居民醫保和新農合)具有向以家庭為基本單位的醫保制度過渡的趨勢。

3．各項醫療保障制度逐步銜接、縮小差別并最終融合。中國社會保障體系的基本取向是盡可能促進制度的總體性和統一性，努力縮小差別。目前，中國醫療保障四大主體制度均是針對特定群體設立的，滿足了社會各類人群的醫療保障需求，大體上適應了中國基本國情和經濟社會發展的階段性特征。但也應當看到，這一制度設計并非最終模式，還處在變化和調整之中。隨著工業化、信息化、城鎮化、市場化、全球化進程的加快，人員身份的快速變化，要求按照統籌考慮、整體設計的理念，加強不同地區、不同種類醫療保障制度的溝通、協調與銜接，確保醫療保障制度不成為勞動力與人口流動性的制約。受不同保障制度的保障水平差異、個人(家庭)支付能力的差異、就業方式和勞動關系差異、地方財政承受能力的地區差異、衛生資源分布不平衡等因素的制約，現階段將城鄉所有的醫療保障制度統一起來的條件還不成熟，但目前將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并或銜接起來是可以實現的。在同一統籌區域內，新農合與城鎮居民醫保的繳費方式、資金來源、籌資水平、保障水平相當，兩者覆蓋對象的就業特點、收入方式相近，合并或銜接的難度不大。從大數法則出發，將新農合與城鎮居民醫保合并能夠更大范圍地提高基金抵御風險的能力，合并還能夠整合現有管理資源，降低行政成本，并有利于實現醫療保障的城鄉統籌。至于居民醫療保險與職工基本醫療保險的銜接問題，要等條件成熟之后再推行。

4．醫療保障體系與衛生服務體系更加協調。中國在醫改過程中逐步確立了公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的醫藥衛生體制框架。之所以進行這種劃分，并不是對完整的醫藥衛生體制內容的割裂，而是為了在現行的行政體制框架內明確相關部門的職能，集中各個部門的力量共同推動醫改。在進一步的改革和發展過程中，恰恰需要加強四大體系特別是醫療服務體系、醫療保障體系之間的協調與配合。從國家醫改方案提出的“提高全民健康水平”總體目標出發，目前醫療保障制度的內涵將適度擴展，逐步從現在的疾病保障發展為健康保障。健康保障具有以下特征：健康保障至少涵蓋了醫療保障、醫療服務、公共衛生等方面的內容，范圍更廣;健康保障除了重視疾病治療外，更加關注預防、保健、護理和康復;健康保障的服務對象不僅僅是病人，還有大量的健康人群和亞健康人群，甚至是全體居民;健康保障更加關注基層衛生服務體系建設和基本醫療保障制度建設，以提高衛生服務和費用保障的公平與效率［5］。為實現上述轉變，必須在體制上更加注重統籌醫療保障體系與公共衛生服務體系、醫療服務體系、藥品供應保障體系管理，建立健康保障大部門體制。對中國來說，這種體制的好處是：有利于統籌醫療服務供給和需求管理;有利于實現滿足醫療服務需求和控制醫療費用的平衡;能夠從促進并改善國民健康全局出發推動各項事業發展;有利于形成集中決策、統一負責的機制。

四、深化衛生服務與醫療保障體制改革的政策建議

在醫藥衛生體制改革的攻堅之年，需要及時評估改革進展并進行前瞻性制度設計。為此，本文試提出如下政策建議。

1．做好三年醫藥衛生體制改革的評估工作，謀劃2011年以后醫改戰略思路的設計。在三年醫改即將完成之際，需要及時開展對醫改實施情況的全面評估，評判醫改重點改革任務的落實完成情況、取得的成效和存在的問題，總結有益經驗進行推廣，找出執行中的不足予以改進，為進一步完善相關政策和制度設計提供依據。目前，國務院醫改辦正對各省(市、區)實施《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》的進展情況和實施效果進行中期評估，并研究提出“十二五”期間醫改實施方案編制思路。為聚焦醫改中的重點難點問題，建議在全面評估基礎上開展衛生與醫療保障管理體制方面的專題研究，為取得政策突破和體制創新提供政策建議。

2．探索醫療保障制度整合的具體實現形式。目前在一個統籌地區內，新農合、城鎮居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的制度銜接問題，尤其是新農合和城鎮居民醫保的銜接問題已經現實地擺在我們面前，應允許各地進行不同模式的實踐探索。中國有些地區已經將新農合與城鎮居民醫保合并，在一些發達地區，也有將三項制度合并起來運行的;還有一些地方將新農合與城鎮居民醫保合并后，沒有規定一個統一的制度模式，而是適應不同層次的需求，設計了不同繳費水平和補償水平的模式供城鄉居民選擇，這種模式維護了制度的統一，又兼顧了不同的需求，應該代表著基本醫療保險制度的發展方向。要循序漸進逐步提高醫療保障基金的統籌層次，可以考慮先將經濟聯系較為緊密的市轄區先統籌起來，隨著城鄉經濟社會一體化體制機制的建立健全，統籌的范圍再逐漸擴大，逐步實現地級統籌，鼓勵地方探索省級統籌。

3．繼續擴大醫療保障覆蓋面，將醫保從社會保險體系中分離出來。繼續加快推進基本醫療保障制度建設，鞏固擴大基本醫療保障覆蓋面，提高基本醫療保障水平。鑒于醫療保障已經形成包括救助、保險、福利在內的綜合保障體系，具有一定的獨立性，不宜混同在整個社會保險制度中。早在1970年世界衛生組織和國際勞工組織曾共同建議應將醫療保險制度納入國家醫療制度的框架中。醫療保障制度相比其他社會保險項目，具有很強的特殊性。醫療保障的單兵推進必然帶來了與醫療衛生體系的其他部門的不適應，也就提出了統籌各個方面改革的問題。隨著醫藥衛生體制改革逐步向縱深推進，醫療保障制度更多的應在醫藥衛生體制改革的框架下規劃和完善。

4．建立統一的醫療保障經辦機構。加快推進基本醫療保障城鄉統籌，穩步推進經辦管理資源整合，由一個部門統一具體負責轄區內用人單位和居民的參保繳費、定點醫療機構和藥店的巡查稽查。建立城鄉統一的醫保信息系統，實現信息共享，避免重復參保。從目前的情況看，先期以社保部門所屬醫保經辦機構為基礎整合各類醫保經辦機構比較穩妥些，也具有可操作性，在決策層和社會輿論中遇到的阻力較小。從實踐上看，近年來一些地方在統籌城鄉醫療保障體系建設，特別是新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險合并或銜接過程中探索實行了機構的歸并，各地將新農合劃歸社保部門經辦是一種主流的趨勢。鑒于城鎮職工醫療保險經辦機構功能完備、操作規范、體系相對完善，建議以城鎮職工基本醫療保險的管理標準為標桿，①參見鄭功成《中國社會保障改革與發展戰略——理念、目標與行動方案》，人民出版社2008年版，第209頁;楊燕綏《醫保經辦能力面臨“大考”》，載《中國勞動保障報》2009年4月17日。由社保部門先行統一經辦各類醫療保障事務，各主管部門對不同醫療保障制度的管理職能和權限在現階段可暫時維持不變。醫療保障經辦機構可逐步承擔工傷保險、生育保險經辦職能，從而改變社會保障領域雜亂無序、五花八門的經辦格局，基本形成以養老保險經辦機構和醫療保障經辦機構為主干的社會保障經辦服務網絡。

5．轉變政府管理衛生服務與醫療保障職能。要集中解決衛生服務管理(主要是對公立醫院的管理)和醫療保障管理(主要是對醫療保障經辦機構的管理)中管辦不分、政事不分等問題。進一步轉變政府職能，落實公立醫院獨立法人地位，衛生行政部門主要承擔衛生發展規劃、資格準入、規范標準、服務監管等行業管理職能。基本醫療保險要實現政事分開，實行中央統一制定基本醫療保險制度框架和政策，地方政府負責組織實施管理的體制。在政事分開的原則下，醫療保障經辦機構是在行政部門主管下的、與主管部門相對獨立的、具有公共事業單位性質的機構，主管部門只管方針政策和監督檢查［6］。醫療保障經辦機構與其他社會保障項目的經辦機構保持一定的獨立性，可參照一些地方的做法，成立獨立的醫療保險局，建立獨立的醫療保障管理信息系統。醫療保險局的基本職能包括：醫保基金的日常管理和支付管理，確定定點醫療機構與定點藥店并簽訂服務合同、控制醫藥方行為等等。醫保經辦機構作為受托管理醫保基金的機構，有必要向參保者和社會公眾報告基金管理情況。

6．整合衛生服務與醫療保障管理職能，組建大的健康部。應在適當的時候將醫療保障行政管理職能從社保部門中分離出來，與醫療衛生行業管理職能合并，由一個部門(健康部)集中行使。健康部的職能可以包括全國公共衛生服務的財政籌資、組織和提供、醫療服務市場的監管、藥品和醫療器械—耗材市場的監管、醫療服務的籌資(三險一助)與付費制度(包括醫藥價格)的監管，以及國有醫療衛生資產管理［7］。當然，考慮到將所有與衛生與醫保有關的職能劃歸到一個部門的難度較大，可考慮先成立由衛生、社保、財政、發改委、稅務等有關部門組成的領導協調機制。目前，國家醫藥衛生體制改革正在深入推進，在國家和省一級均成立了由多個部門組成的醫改領導小組，盡管該小組只是一種階段性工作機制，但由于醫藥衛生體制改革本身是一項長期而艱巨的工作，醫改領導小組應該具有一定的穩定性。建議在適當的時候，將國家和省的醫改領導小組機制常規化，將其職能改造為負責統籌協調本行政區與健康相關的各類事務。上述領導小組機制在適當的時候，應將衛生部門和社保部門及相關部門的衛生與醫療保障管理職能集中起來，組建一個大的部門(健康部)或委員會(健康委員會)，成為專門對本行政區居民健康負責的部門。

［1］國務院城鎮居民基本醫療保險評估專家組．2010年國務院城鎮居民基本醫療保險評估(討論稿)［R］．內部資料，2011，(4)．

［2］胡曉義．我國基本醫療保障制度的現狀與發展趨勢［J］．行政管理改革，2010，(6)．

［3］葛延風，貢森．中國醫改：問題、根源、出路［M］．北京：中國發展出版社，2007：34．

［4］胡曉義．加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系［J］．中國發展觀察，2010，(7)：7．

［5］中國發展研究基金會．中國發展報告2008/09——構建全民共享的發展型社會福利體系［M］．北京：中國發展出版社，2009：80．

［6］馮蘭瑞．社會保障管理體制的統與分問題［J］．改革，1994，(4)：77．

［7］中國經濟體制改革研究會新醫改課題組．從管辦分離到大部制：新醫改的組織保障［DB/OL］．(2008-06-11)［2011-04-17］．www．cser．org．cn．

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1007-4937(2011)05-0125-07

2011-07-05

王延中(1963-)，男，山東東平人，主任，研究員，博士生導師，從事勞動社會保障、社會經濟發展理論與政策研究;單大圣(1984-)，男，湖北黃梅人，法學博士，從事教育學、衛生與社會保障研究;丁怡(1985-)，女，湖北仙桃人，博士研究生，從事社會保障研究。

〔責任編輯：楊大威〕