帶血管蒂髂骨瓣植入治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折52例

杜禮明

(河北省灤南縣中醫院骨科，河北 灤南 063500)

帶血管蒂髂骨瓣植入治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折52例

杜禮明

(河北省灤南縣中醫院骨科，河北 灤南 063500)

股骨頭壞死，外科學;骨折固定術;儀器和設備;股骨頭壞死;髂骨，移植;血液供給

2009—2010 年，筆者采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折52例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例均為我院骨科住院患者，股骨頭壞死17例，男15例，女2例;年齡42～58歲;左側7例，右側8例，雙側2例;病因:飲酒過量10例，激素長期應用2例，外傷3例，原因不明2例;X線分期(按 Ficat/Arlet法)［1］:Ⅱ期3例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例。股骨頸骨折35例，男30例，女5例;左側22例，右側13例;病因:各種原因的直接暴力和間接暴力外傷所致。

1.2 手術方法 采用沿髂嵴切口，起于髂前上棘以上約8.0 cm達股動脈搏動點后縱行向下到小轉子水平，在腹股溝韌帶下緣切開深筋膜，分離旋髂深血管，在保障血管與髂骨有效連接的情況下鑿取1.0 cm×1.0 cm×4.0 cm髂骨塊，再取適量松質骨備用。再切斷股直肌髖前關節囊，顯露股骨頸前面，在股骨頭頸交界處縱行鑿成相應大小槽，再由股骨大轉子處開小切口，沿股骨粗隆前骨表面插入球形長柄骨鉆(鉆桿由導鉆套保護以免損傷周圍組織)，鉆頭由骨窗進入，此用球鉆清除股骨頭內死骨，若骨鉆清除不徹底，可另外用刮匙進一步把死骨清除干凈后，植入帶血管蒂髂骨塊，在操作中應密切注意血管蒂松弛程度，決不可有張力，同時避免周圍組織卡壓血管蒂。在骨瓣空隙處填入松質骨，保障植入骨塊卡入后穩定牢固，股骨頭空腔內充分填實。骨折病例尤其頭下部位骨折的極易股骨頭壞死，此種手術可盡量避免壞死后果。一般經術前骨牽引及術中C型臂透視引導下先將骨折部對位后常規打入2枚空心螺釘，位置應在股骨頸稍后側，再行植骨操作。血管變異者可不帶血管蒂骨塊及松質骨植入，療效亦可。

1.3 療效標準 依據中華醫學會骨壞死學組全國統一療效標準評價療效等級［2］。癥狀、活動范圍、X線片術前術后對比，到術后3年以上評定等級，優、良、可、差。

2 結果

股骨頭壞死17例，優7例，良4例，可4例，差2例，優良率 88.2%。股骨頸骨折 35例，均為優，優良率100%。

3 討論

帶旋髂深血管的髂骨塊植入，因其有血供、活骨組織、干細胞、活性酶等，能有效改善股骨頭血運，促進骨愈合，防止股骨頭塌陷。對于股骨頸骨折，由于骨折后髖關節囊的堅韌致密骨折部的出血，關節腔內壓力增高，嚴重影響股骨頭的血運。本組手術方法切開髖關節囊解除了關節內高壓，植入帶血管松質骨，保障了股骨頭的血供，效果肯定。

3.1 爭取早期手術 股骨頭壞死因其組織結構的特殊性，從發病到X線等檢查確診病程較長，壞死部位常在股骨頭負重區，一般治療難以復活再生。在股骨頭塌陷變形前治療是明智的選擇。

3.2 手術操作注意要點 本組均采用髖關節前入路，游離保護股外側皮神經，髂嵴腹肌附著處深面常有髂腹下神經通過，盡可能保護，腹肌聯合腱深面腹橫筋膜下可見旋髂深血管，仔細地游離，血管蒂長約6～7 cm，由髂前上棘后2.0 cm處向后切取髂骨內板約1.2 cm×1.2 cm×4.5 cm，鑿取骨塊前游離軟組織時，保留0.5 cm肌袖，以便增加血供。外板做成碎骨塊留作植骨;向下延伸分離股直肌后，留有其上端距其止點3.0 cm將其切斷，備以后縫合用;十字形切開關節囊，切除充血水腫的滑膜及增生骨，在股骨頭頸交界處開窗1.2 cm×1.5 cm，用球形骨鉆由大轉子下做小切口進入，清除股骨頭內的死骨，保留關節面下0.5 cm厚的股骨頭外殼;植入帶血管蒂髂骨塊，再于其間隙植入松質骨碎塊，植骨時，擊頂骨塊使之充實到頂端，周圍空隙以松質骨填實。縫閉切口時注意關節囊切口不做縫合。術畢在大轉子小切口處置引流管負壓引流。

3.3 術后常規抗炎補液 應用活血抗凝劑3～5 d，隨時做患肢按摩及小范圍活動患髖，防止靜脈血栓形成及肌肉痙攣。術后4周扶雙拐下床練習，患肢不負重。股骨頸骨折病例可適當延緩下床，多在8周后下床。

3.4 血管變異的處理 本組旋髂深血管變異8例，另外尚有術中血管蒂損傷2例，因故未帶血管1例，共11例，采用髂骨柱及松質骨塊填實。隨訪3年以上9例，優6例，良3例。

3.5 預防并發癥 本組發生下肢深靜脈血栓形成1例，肺栓塞1例，均為老年肥胖體質，經對癥治療，靜脈給藥，抗凝、活血、中藥制劑，輔以理療、按摩等均痊愈。手術前后應用抗凝劑預防靜脈血栓形成很有必要。

3.6 功能練習 功能練習要從術前1～2個月開始(骨折病例除外)，從確診到手術治療一般要經過一段時間的保守治療及患者本身的思想顧慮后決定手術。在這段時間內，要鼓勵、指導患者做好股四頭肌練習和髖關節各個方向活動，以便掌握術后練習方法。這段時間關節功能練習非常必要，術后在不負重情況下練習，逐漸增加活動范圍，應該將功能練習的詳細資料用最通俗的語言做成書面材料提交患者，確保積極主動做好康復體療。

3.7 股骨頸骨折 股骨頸骨折，尤其頭下型骨折，股骨頭缺血性壞死率較高，在早期植入帶血管蒂髂骨塊或可降低壞死率。在2周內手術，用2枚螺紋釘內固定，螺紋釘植入位置稍偏后，股骨頭頸前方植入帶血管蒂髂骨瓣。本組35例，隨訪3年以上21例，結果為優，X線片為股骨頭密度基本正常，功能恢復正常，未發生股骨頭壞死。

4 結論

帶血管蒂髂骨塊植入治療成人股骨頭壞死及股骨頸骨折，經隨訪證實效果肯定，不帶血管的自體骨移植也取得了良好效果。目前對股骨頭壞死的治療包括藥物治療、介入治療、物理療法、中醫中藥等，均無顯著遠期療效保障。股骨頸骨折患者，尤其中年以上頭下型患者，極易發生股骨頭缺血性壞死，以往對高齡(60歲以上)患者多以人工股骨頭置換治療，其功能遠期效果不能保障，本組治療方案大大提高了遠期療效。關鍵在于:對于股骨頭壞死者，經過了長期各種方法治療癥狀緩解不明顯或逐漸加重的，動員其做好術前的功能練習，充分了解此種病變的基本理論，以及手術后高質量恢復功能及生活質量的良好效果，以便提高其接受手術治療的信心。對于股骨頸骨折患者，尤其是中青年者一般情況不宜行股骨頭置換，老年者若體質狀況良好，亦應盡力保障其遠期功能，盡量減少后期股骨頭壞死后相應治療的麻煩，盡力促成一期治愈。本組手術清除死骨是關鍵，基本的血管手術操作為基礎，爭取早期手術治療。關節開窗減壓，植入組織的血供再建立，都有利保障股骨頭血供的提高。手術操作簡便，易掌握，便于推廣。

［1］苗華.骨科手術入路解剖學［M］.合肥:安徽科學技術出版社，2008:401.

［2］董曉俊.股骨頭壞死［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2010:235.

R681.8;R726.8;R683.42;R687.34

A

1002－2619(2011)07－1106－02

杜禮明(1963—)，男，主治醫師。從事骨科臨床工作。

2011－03－15)