高原地區產后出血300例臨床研究

張英玲

(青海大學醫學院臨床醫學系臨床綜合教研室，青海 西寧 810001)

高原地區產后出血300例臨床研究

張英玲

(青海大學醫學院臨床醫學系臨床綜合教研室，青海 西寧 810001)

產后出血;高海拔;青海

產后出血是指胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 mL，是產科的嚴重并發癥，其發生率占分娩總數的2% ～3%［1］，而剖宮產術產后出血率高達 19.8%［2］。在高原地區產后大出血也是導致孕產婦死亡的第一位原因，占孕產婦死亡的54.50%，高于平原地區［3］。其中妊娠并發癥，如妊娠高血壓綜合征、產程延長、雙胎妊娠等是引起產后大出血的重要原因，以胎兒娩出至胎盤娩出時出血量最多。產后出血不但降低產婦抵抗力，易發生產后感染，而且會影響產后泌乳及嬰兒喂養，嚴重者可發生席漢綜合征等后遺癥，失血性休克甚至死亡。2009－01—2010－12，筆者觀察100例剖宮產術中子宮收縮乏力導致嚴重產后大出血患者，其中應用B－Lynch縫合術加米索前列醇片預防產后出血45例，并與按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞、盆腔血管結扎術等手段預防產后出血55例對照觀察。同時又觀察200例陰道分娩產后出血患者，其中100例予米索前列醇片400 μg嚼服，并與100例予縮宮素注射液20 U肌肉注射對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部300例均為青海大學附屬醫院住院分娩產婦，其中剖宮產術中子宮收縮乏力導致嚴重產后大出血100例，陰道分娩產后出血200例。將100例剖宮產術中子宮收縮乏力導致嚴重產后大出血患者隨機分為治療1組、對照1組。治療1組45例，年齡21～39歲，平均30歲;孕齡36+2～40+5周，平均38+5周;初產婦24例，經產婦21例;誘發因素:剖宮產指征重度妊娠高血壓綜合征22例(合并胎盤早剝8例)，雙胎妊娠12例，產程延長8例，前置胎盤6例。對照1組55例，年齡19～37歲，平均28歲;孕齡35～41+1周，平均38周;初產婦7例，經產婦48例;誘發因素:剖宮產指征重度妊娠高血壓綜合征26例(合并胎盤早剝6例)，雙胎妊娠15例，產程延長6例，前置胎盤5例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。同時將200例陰道分娩產后出血患者隨機分為治療2組、對照2組。治療2組100例，年齡21～39歲，平均30歲;孕齡36～40周，平均38周;初產婦55例，經產婦45例。對照2組100例，年齡22～38歲，平均29歲;孕齡35～39周，平均38周;初產婦48例，經產婦52例。均單胎頭位，無頭盆不稱、產科并發癥及合并癥，胎兒情況正常。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 產后2 h總出血量≥500 mL診斷為產后出血。胎兒出生后1 h內產后出血經各種保守治療無效，出血量＞1 500 mL稱為嚴重產后大出血［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 剖宮產術中子宮收縮乏力導致嚴重產后大出血治療方法

1.3.1.1 治療1組 應用B－Lynch縫合術加米索前列醇片。用可吸收線在子宮下段切緣下3 cm距右側緣3 cm處垂直進針穿入子宮前壁，在子宮切緣上方3 cm出針穿出子宮前壁，越過子宮底部壓在距右宮角3 cm處到達子宮后方在子宮后壁切口高度的相應部位進針，相反的方向縫合左半側，最后將左右縫線拉緊打結，使子宮呈縱向壓縮狀，子宮切口按常規縫合。術后予米索前列醇片［上海醫藥(集團)有限公司華聯制新藥廠，國藥準字H20094136］400 μg嚼服維持。術后觀察產婦陰道出血情況，補液、輸血、支持對癥治療。

1.3.1.2 對照1組 應用按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞、盆腔血管結扎術(子宮動脈結扎、髂內動脈結扎、動脈栓塞)等手段，甚至采取子宮切除術。

1.3.2 陰道分娩產后出血治療方法

1.3.2.1 治療2組 應用米索前列醇片400 μg嚼服。胎兒娩出后立即予米索前列醇片400 μg嚼服。在第3產程中，若陰道流鮮紅色血，持續不斷，＞200 mL者，應積極取出宮內組織，給予徒手剝離胎盤，必要時用卵圓鉗或大號刮匙刮出宮內殘留物，同時予米索前列醇片400 μg嚼服;軟產道裂傷出血行裂傷頂端前0.5 cm縫合，術后予米索前列醇400 μg嚼服維持。

1.3.2.2 對照2組 應用縮宮素注射液(河南省海爾森藥業有限公司，國藥準字H19993536)20 U肌肉注射。

1.4 測量方法 分娩過程中失血量的估計對判斷失血情況的嚴重程度和對治療措施的選擇非常重要。術中采用容積法及稱重法為主，輔以面積法測量失血量［5］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差()表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療1組與對照1組術中出血量比較 見表1。

表1 治療1組與對照1組術中出血量比較 例(%)

由表1可見，治療1組術中出血量＜750 mL和＞1 500 mL的患者所占比例與對照1組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療1組術中出血量較對照1組少。2.2 治療1組與對照1組術中輸血量比較 見表2。

由表2可見，治療1組術中輸血量0 mL和＞800 mL的患者所占比例與對照1組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療1組術中輸血量較對照1組少。

2.3 治療1組、對照1組術后并發癥比較 治療1組45例，所有患者出血均停止，未再采用盆腔血管結扎術及子宮切除術，術后觀察子宮復舊、惡露排出正常，術后無發熱、腸梗阻及其他異常發生，3例入ICU治療24～48 h后轉入普通病房，所有病例術后7 d痊愈出院，無死亡病例，產后42 d體檢及超聲檢查子宮形態正常。對照1組55例，經保守處理出血減少，12例保守治療無效，患者出現重度失血性休克而采用子宮切除方式，1例術后12 h內陰道出血超過1 000 mL，采用經導管動脈栓塞術治療好轉、其中34例患者入ICU治療48 h～1個月，術后住院時間7～32 d，2例術中切除子宮，術后輸血、抗休克、搶救等，但因失血過多，發展至播散性血管內凝血(DIC)，術后79 h死于多臟器功能障礙(MODS)。

2.4 治療2組與對照2組產后2 h出血量及第3產程時長比較 見表3。

由表3可見，治療2組產后2 h出血量少于對照2組(P＜0.01)，第3產程時長短于對照2組 (P＜0.05)。

表3 治療2組與對照2組產后2 h出血量及第3產程時長比較

2.5 副反應情況 治療2組100例，4例出現惡心嘔吐，2例出現寒戰，均為一過性，無需特別處理。

3 討論

B－Lynch縫合術加米索前列醇片為目前產后出血治療的新方法，應用較廣泛。但在高原地區由于地理、交通、高寒缺氧的環境及孕期保健意識缺乏等因素，導致產后大出血發生后處理措施不及時，婦產科醫生掌握處理產后大出血的技術水平低，導致產后大出血孕產婦死亡率居高不下。根據高原地區孕產婦死亡調查資料報道，2009年青海省死亡率為88.50/10萬，產科出血導致的死亡率為54.50%，妊娠高血壓疾病導致的死亡率為 9.01%［6］，均高于平原地區。青海大學附屬醫院為全省孕產婦救治的主要醫院，患者大部分來自于農村、牧區，居住區域海拔高度在2 600 m以上，常見的危重疾病是妊娠期高血壓疾病，疾病病理基礎導致子宮收縮乏力、胎盤早剝、凝血機制障礙等，是剖宮產術中大出血的常見高危因素，占本研究病例總數的48%。加上高原低氧環境，吸入氧分壓或動脈血氧分壓比平原下降了2.67～4 kPa(20～30 mm Hg)，構成了高原地區呼吸窘迫綜合征/MODS具有特征性的病理生理基礎［7］。缺氧作為激發因素參與 MODS形成，加重患者重要臟器的缺血缺氧程度，加重小動脈痙攣及血管內皮細胞的損傷，產后大出血患者更容易發展至DIC階段，發生多臟器功能障礙，甚至死亡結局。

高原地區宮縮乏力是產后出血的主要原因，陰道分娩的孕婦在產時積極主動處理和縮短第3產程，嚴密觀察處理胎盤情況，在第3產程積極應用促進子宮收縮藥物，可使產后出血量減少40%［8］，注意加強產后2 h內觀察。以往的研究發現，米索前列醇片在產后出血的預防中與縮宮素注射液比較具有更強的子宮收縮作用，能使第3產程縮短，產后2 h出血量明顯減少［9］。

綜上所述，B－Lynch縫合術加米索前列醇片、米索前列醇片作為高原地區醫院產后出血時快速、簡單及有效的處理手段，能促進子宮收縮，減少產后出血，同時減少并發癥，提高助產質量，尤其適用于臨床，值得推廣。

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R714.461;R339.54

A

1002－2619(2011)07－1098－03

張英玲(1965—)，女，副教授，學士。從事婦產科教學工作。

2010－12－03)