痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛治療概況※

張 強

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032)

痔瘡、肛瘺、肛裂是比較常見的肛門直腸疾病，臨床上在保守治療無效的情況下，多數(shù)以手術治療為主。傳統(tǒng)手術方式常常伴有嚴重的并發(fā)癥，比如疼痛、水腫等，隨著臨床經驗的不斷積累和不斷探索，出現(xiàn)了術式改良，如截斷結扎術治療重度混合痔［1］、隧道式拖線術治療單純性肛瘺［2］、側方括約肌挑出切斷術治療肛裂［3］等，均取得顯著療效。但是實踐證明，術式的改進并不能完全避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是術后創(chuàng)面疼痛。茲將痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛治療綜述如下。

1 痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛發(fā)生機制

1.1 中醫(yī)學對痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛的認識 《素問·舉痛論》指出“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。由此看出“痛”是由于邪氣痹阻，經絡氣血“不通”所致，即不通則“痛”。如跌打損傷、氣血閉阻的肢體關節(jié)疼痛等導致“不通則痛”的病因廣泛［4］，氣機阻滯、瘀血阻絡、寒邪凝滯、熱邪壅遏、跌仆損傷、痰飲、食積等均可使氣血、經絡、臟腑不通，而發(fā)生各種疼痛。金元時期李東垣首次提出“痛則不通”的病機理論學說，并確立了“痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣”的以通止痛的原則。對“不通則痛”治療原則的確立，在于根據(jù)其發(fā)病機制，采取相應治法，以恢復人體臟腑、經絡的生理功能，恢復氣血津液的輸布運行，達到“通則不痛”的目的。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛的認識 2001年，國際疼痛研究協(xié)會(IASP)對疼痛進行了新的定義，疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀;對于無交流能力的個體，決不能否認其存在痛的體驗，需采取適當措施來緩解疼痛。手術創(chuàng)傷疼痛(即術后痛)主要為由于手術切口的創(chuàng)傷、內臟器官的損傷和刺激以及引流物的刺激而導致的術后即刻痛［5］，屬于急性疼痛范疇。急性疼痛發(fā)生的機制主要包括外周神經和中樞神經2個方面?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，鉀離子(K+)是致痛因子，除自身的物理刺激外，尚可引起體內神經介質如5-羥色胺(5-HT)等物質不同程度的升高，誘發(fā)疼痛。肛門病術后，損傷細胞即炎性細胞如肥大細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等釋放炎性介質K+、5-HT、P物質、緩激肽等，作用于致敏的肛周末梢神經而發(fā)生敏感化反應，使得正常時不引起疼痛的低強度刺激，此時能導致疼痛。同時在損傷組織和炎癥反應時，脊髓神經元敏感性增高，而導致疼痛［6］。

2 減輕或避免痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛的必要性

疼痛是痔、瘺、裂術后常見的并發(fā)癥，是手術治療伴隨而至的必然現(xiàn)象［7］。肛腸病雖然較少危及患者的生命，但由于肛管的特殊解剖位置、手術后炎性介質的釋放、排便換藥等對創(chuàng)口的刺激，均會導致術后劇烈的疼痛，老年患者甚至會誘發(fā)血壓升高、心動過速、心律失常［8］，炎性介質的釋放可加重病灶處的缺血缺氧、水腫，使蛋白質合成緩慢，分解加速，延緩切口的愈合，從而影響患者的預后和生存質量［9］，如何減輕痔瘺術后疼痛，提高患者生活質量，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對肛腸臨床醫(yī)療具有重要意義［10］。

3 痔、瘺、裂術后創(chuàng)面疼痛治療現(xiàn)狀

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學治療現(xiàn)狀 1995年，美國疼痛學會主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征，如何解決疼痛問題也越來越被醫(yī)務人員和患者重視。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學針對混合痔術后并發(fā)癥，創(chuàng)造了一些改良術式:吻合器痔上黏膜環(huán)切術(PPH)中采用常規(guī)縫扎動脈搏動部位防止術后早期出血［11］、吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術治療混合痔［12］、手術治療混合痔術后肛管狹窄［13］。但是術式改良，不能完全避免創(chuàng)傷性的手術造成的并發(fā)癥，比如疼痛。劉子亮等［14］認為，導致痔瘡術后劇烈肛痛的原因，除肛門部神經豐富、痛覺敏感等解剖生理上的因素外，還有術后肛門創(chuàng)面水腫、淤血、炎癥，術后肛門括約肌痙攣和手術技巧等因素。治療關鍵在于麻醉失效后早期迅速達到止痛效果，解除肛門括約肌痙攣，控制創(chuàng)面炎癥水腫、淤血，阻斷“疼痛—精神緊張—加劇疼痛”之惡性循環(huán)。陳朝文［15］認為，針對術后疼痛的不同原因，采取相應的治療方法，如減少手術創(chuàng)傷，提倡微創(chuàng)手術，減少術后異物刺激，適當選用止痛藥物，首選對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，慎用嗎啡類止痛藥。多痔切除術后應用黏膜保護劑所形成的膜狀保護結構，可以隔離腸內容物對受創(chuàng)傷黏膜的化學刺激，減輕術后疼痛和黏膜水腫。手術后坐骨直腸窩封閉、骶管內神經阻滯麻醉、電刀、激光、吻合器等用于肛門直腸手術均在一定程度上緩解術中出血或術后疼痛［16］。熊飛等［17］認為，因肛門周圍神經末梢豐富及肛門結構和功能的特殊性致切除術后疼痛劇烈，導致諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)，故對60例痔瘡患者術后給予復方亞甲藍注射液鎮(zhèn)痛，效果顯著。馬春輝［18］認為，疼痛對患者而言，一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質量的重要因素。因此術后肛門疼痛常會引起患者的心理問題，突出表現(xiàn)為坐臥不寧、焦慮、抑郁、睡眠障礙等，影響患者的生活質量。而患者是自身疼痛的體驗者和表述者，應鼓勵患者進行交流，有目的地進行心理疏導，使患者真正了解疼痛的感覺類型、疼痛如何影響生活以及如何有效減輕疼痛，從而達到有效的緩解作用。

3.2 中醫(yī)學治療現(xiàn)狀

3.2.1 中藥治療 中醫(yī)傳統(tǒng)的外剝內扎術往往造成嚴重的術后并發(fā)癥，比如疼痛等，近幾年臨床上出現(xiàn)了改良痔手術，比如內括約肌松解術治療環(huán)狀嵌頓混合痔等［19］，術后使用傳統(tǒng)活血化瘀、行氣止痛中藥，內服外用緩解術后疼痛等并發(fā)癥，取得一定療效。

3.2.2 針灸治療 針灸學內容豐富，是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，醫(yī)學實踐中應用范圍廣泛。經絡具有雙向調整、整體調整、內病外治和促進組織新生的四大功能。經絡調整是由體表到內臟，由功能到組織形態(tài)的全面調整，而且這四大功能是相互聯(lián)系、全方位的［20］，針刺鎮(zhèn)痛就是很好的應用。

3.2.2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對針刺鎮(zhèn)痛的認識 疼痛是由感受器、傳導神經和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。疼痛的治療主要是通過消除病因、阻斷神經的疼痛傳導和提高痛閾而達到減輕疼痛的感覺和反應，改善血液循環(huán)，特別是局部小血管功能和微血管循環(huán)，解除骨骼肌或平滑肌痙攣，改善神經營養(yǎng)，恢復正常神經功能，改善全身或主要臟器的功能狀態(tài)以及進行精神心理治療等［21］。

中醫(yī)學中“不通則痛”是針刺鎮(zhèn)痛的理論根據(jù)?！鹅`樞·九針十二原》指出“欲以微針通其經脈，調其血氣”，《靈樞·終始》指出“凡刺之道，氣調而止”，《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“用針之類，在于調氣”，《素問·寶命全形論》指出“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·本神》指出“凡刺之法，先必本于神”。上述可知，針刺具有調氣和治神的功能，因此具有較好的鎮(zhèn)痛作用。針刺之調氣，即調和氣血。一方面在于調節(jié)氣血的運行，使之正常運營，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，通過針刺使氣血運行正常，則血瘀自除，經脈自通，故“通則不痛”。另外，針刺具有鎮(zhèn)靜安神之功，患者要心神安寧，在疼痛發(fā)生時保持鎮(zhèn)靜之心，這樣有抑制疼痛的作用，亦即唐·王冰所說“心寂則痛微，心燥則痛甚”;另一方面通過針刺可以調整心的主宰作用和腦的功能，進而調整其他臟腑和經絡的功能，經絡通臟腑調而痛止。賈紅玲等［22］認為，針刺鎮(zhèn)痛是神經、內分泌、免疫系統(tǒng)共同作用的結果，存在著一條針刺鎮(zhèn)痛的神經內分泌免疫調節(jié)環(huán)路，其中神經系統(tǒng)起主導作用，內分泌、免疫系統(tǒng)對其具有一定的調節(jié)作用。董禮等［21］認為，針刺鎮(zhèn)痛是在針刺刺激作用下，在機體內發(fā)生的一個從外周到中樞各級水平，涉及神經、體液許多因素，包括致痛與抗痛對立而統(tǒng)一的2個方面復雜的動態(tài)過程，比如針刺可以降低5-HT、兒茶酚胺等物質起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2.2.2 體針鎮(zhèn)痛 彭天書［23］、趙麥煥等［24］認為，混合痔術后疼痛不僅帶給患者痛苦，而且不同程度的影響循環(huán)、呼吸、消化、內分泌及免疫等各個系統(tǒng)功能，進而影響患者術后康復，采用腹針治療混合痔術后疼痛患者，取得良好療效。豐培學［25］在臨床工作中，對痔術后患者采用針刺治療，發(fā)現(xiàn)接受針刺治療的患者比接受常規(guī)抗感染治療的患者術后恢復快，各種并發(fā)癥減輕，且創(chuàng)面愈合時間縮短。認為其機制可能是針刺減輕并發(fā)癥的同時，血液及淋巴循環(huán)障礙相對減輕，創(chuàng)面細胞與血液的物質交換較為順暢的緣故。梁玉鳳［26］認為，針灸結合中藥熏洗治療痔瘡，明顯優(yōu)于單純中藥熏洗治療，且病程愈短，療效越佳。尚錦秀等［27］應用中藥涼血地黃湯加減內服、外洗及針灸治療痔瘡術后患者，并與抗生素、止血藥等靜脈滴注進行對照觀察，結果:2組療效、痊愈率、術后并發(fā)癥等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，傷口愈合時間、術后疼痛、二便困難等方面中醫(yī)組優(yōu)于西醫(yī)組(P ＜0.05)。梁思杏等［28］對 80 例痔術后患者分別采用中藥針灸治療和西藥治療，對照觀察其對患者生存質量的影響。結果:中藥針灸治療組對患者生存質量的影響優(yōu)于西藥治療組(P＜0.05)。臨床中還有采用埋線療法治療混合痔術后疼痛的報道，結果顯示療效明顯，比如白環(huán)俞穴埋線術治療環(huán)狀混合痔術后疼痛［29］、長強穴埋針止痛［30］等。

3.2.2.3 齦交穴鎮(zhèn)痛 中醫(yī)學認為，人體經絡既是經氣流通的渠道，又是外邪侵入和反映疾病的通路。齦交穴屬于督脈，該穴位于上唇系帶與牙齒移行處，是督脈的止穴，也是督脈、手陽明經、任脈等經脈的交會穴。任督二脈起于胞中，出于會陰，若兩脈經氣通暢，氣血調和，無氣滯血瘀之患，則不生痔(痔瘡、肛裂)、瘺之疾;若因邪氣侵擾，導致經氣失調，氣血失和，進而氣滯血瘀，結聚于肛門，氣血縱橫，筋脈交錯，結滯不散而成痔，加之陽明經氣不降，人體濁氣不行，侵擾腸腑經脈而為痔(痔瘡、肛裂)、瘺之疾。痔、瘺之疾的生成與任脈、督脈、手陽明經的經氣關系密切，因為人體是一個有機的整體，經脈相互絡屬，故在齦交穴則會有相應變化。在治療方面，《靈樞·終始》指出“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足”。古人就有無數(shù)“下病治上”的成功范例，運用上唇系帶治療痔、瘺之疾正是一個很好的體現(xiàn)。

多數(shù)痔患者齦交穴處可以見到一個或多個粟粒樣大小且色澤不一的濾泡，并且有研究發(fā)現(xiàn)患者患病年久，炎癥越嚴重，反應物越大，反之則小，鑒于其他患者或健康者無這種反應點(濾泡)，其特殊性可以作為診斷痔瘺的依據(jù)，并對今后普查痔瘺，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療患者有一定的實際意義。臨床上報道的應用齦交穴治療痔的方法有:針具挑刺齦交穴治療;剪刺齦交穴治療;割治齦交穴治療;火針點刺齦交穴治療;微波燒灼齦交穴治療;上唇系帶封閉或配合鉗夾治療等。具體操作方法雖異，但均能起到祛邪外出、激發(fā)經氣和調和氣血陰陽的作用，達到治病目的，取得滿意療效［31］。

3.2.2.4 耳穴鎮(zhèn)痛 耳與經絡之間有著密切聯(lián)系，早在2 000多年前的醫(yī)學帛書《陰陽十一脈灸經》中就記載了“耳脈”，《內經》對耳與經脈、經別、經筋的關系作了詳細的闡述。手太陽、手足少陽、手陽明等經脈、經別都入耳中，足陽明、足太陽的經脈則分別上耳前至耳上角。六陰經雖不直接入耳，但都通過經別與陽經相合而與耳相聯(lián)系。因此，十二經脈都直接或間接上達于耳。奇經八脈中蹻脈并入耳后，陽維脈循頭入耳。故《靈樞·口問》指出“耳者宗脈之所聚也”。耳與臟腑在生理上息息相關。臨床上可通過觀察耳廓形態(tài)和色澤的改變來判斷臟腑的病理變化，診斷疾病。早在《靈樞·五邪》就有記載:“邪在肝，則兩脅中痛……取耳間青脈，以去其掣?！碧拼肚Ы鹨健酚腥《醒ㄖ委燑S疸、寒暑疫毒等病。歷代醫(yī)學文獻也有介紹用針、灸、吸、按摩、耳道塞藥、吹藥等方法刺激耳廓以防治疾病，以望、觸耳廓診斷疾病的記載，并一直為很多醫(yī)家所應用?？梢姡粌H與臟腑的生理活動有關，而且在病理改變上也是非常重要的。

近幾十年來，臨床醫(yī)師在繼承前人利用外耳診治疾病的經驗基礎之上，又進行了大量的臨床實踐和實驗研究，使耳針有了更大的發(fā)展。為了便于國際間的研究和交流，我國制定了耳穴名稱與部位的國家標準方案。臨床上運用耳穴治療疾病，范圍廣泛，一定程度上說明了耳穴治療疾病的有效性、實用性。耳穴可以用于治療失眠癥［32-33］、產后尿潴留［34］、發(fā)作期普通偏頭痛［35］和咽異感癥［36］等。另外，耳穴壓籽還應用于戒煙［37］及腸鏡檢查中［38］，均有明顯療效。

混合痔、肛瘺、肛裂等術后創(chuàng)面疼痛給患者造成極大痛苦，降低患者術后生活質量。隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們對肛門部解剖結構的認識越來越清楚，對混合痔、肛瘺、肛裂等肛門部疾病術后創(chuàng)面疼痛產生機制的認識越來越清晰，治療疼痛的方法會越來越有效。

(指導老師:陸金根 曹永清)

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