慢性心力衰竭的中醫病機演變探討

董曉斌 孔立

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF),簡稱心衰，是大多數心血管疾病發展的最終結果。美國2001年心臟病學會(AHA)統計報告顯示，全美有500萬心衰患者，每年大約增長50萬人，每年死于心衰的患者有30萬人。由此可見心衰嚴重地威脅著人們的生命，但目前對于心衰的治療還是以藥物為主。中醫藥對于心衰的治療有著悠久的歷史和良好的療效，可以延緩疾病進展、改善生活質量。根據文獻和多年臨床應用的體會，現依據病情的發展規律，將慢性心力衰竭的中醫病機演變探討如下。

1 心氣虛衰是心衰發病的根本原因

中醫學認為心主一身之血脈，心臟推動血液在脈中運行不息的功能依賴于心氣的充沛，心氣充沛才能保證正常的心臟功能，血液才能在脈中周流不息，發揮營養全身的功能。《素問·五臟生成篇》之“諸血者皆屬于心”，《素問·痿論篇》之“心主身之血脈”，《素問·平人氣象論篇》之“心藏血脈之氣”，《直指方》之“人以氣為主，一息不運,則機緘窮；一毫不續，則竅壤判……血脈流行者亦氣也……盛則盈，衰則虛”等均表明了心主血脈的關系，指出心氣充沛才能推動血液正常運行，使血液周流不息,發揮其濡養作用。心氣虛弱則鼓動血脈運行無力,而出現心悸氣短、心胸憋悶、活動時加重等心功能不全的表現。因此心氣虛是心衰的始動因素[1,2]，心氣虛衰也是心衰發病的根本原因。

心氣的不足將直接影響全身血液的周流運行。而血液的正常灌注和濡養功能的發揮完全依賴于心氣的推動。雖然當心氣虛衰不足以推動和溫運，產生瘀血和陽虛，并進一步陽虛水泛、痰瘀互結甚至水飲凌心射肺時，作為心衰病發展過程中重要病理因素的瘀血、痰飲似乎更加重要，但此時心氣虛衰依然存在，并且心氣的不足將進一步加重瘀血和痰飲的產生。一旦氣虛及陽，陽氣虛極，還會發生虛陽外越的危候。因此,心衰的本質是以心氣虛衰為本，并進一步導致了其他證候的發生。心氣虛衰是心衰發病的關鍵所在，它既是心衰的始動因素，又貫穿于心衰的整個發生發展過程。

2 心陽虛衰是心氣虛衰發展加重的必然階段

血液在脈管內正常運行，有賴于心氣的充沛，一方面是心氣的推動作用，另一方面是心氣的溫煦之功。《醫學入門》曰:“血隨氣行,氣行則行,氣止則止,氣溫則滑,氣寒則凝”，也就是說“血得溫而行，得寒則凝”。而心氣的溫煦其本質就是心陽的溫煦，心氣需要心陽的激發和維持，心陽旺盛則心氣充沛，溫運有力，反過來心氣充沛也有助于心陽的維護。心氣虛衰，必定會累及于心陽，而氣虛及陽日久，勢必使機體出現一系列的陽虛證候。蔣梅先等[3]研究表明，隨心功能分級增高，心衰在正虛諸證中逐漸表現為氣虛、氣陽兩虛(氣陰兩虛)、心陽虛脫等證候。李瑞等[4]研究發現心衰的心功能分級在心氣虛與心陽虛證之間存在非常顯著性差異，按照NYHA分級，心氣虛證患者心功能以Ⅰ級、Ⅱ級為主，心陽虛證患者心功能以Ⅲ級、Ⅳ級為主。陳瑞等[5]研究發現腫瘤壞死因子α、白細胞介素6等細胞因子的損傷性作用，可使心氣虛證逐漸向心陽虛證發展，導致臨床癥狀逐漸加重。由此可見心陽虛是心氣虛之進，心陽虛是在心衰之心氣虛基礎上的進一步發展。而明代劉純[6]《傷寒治例》之“氣虛停飲,陽氣內弱,心下空虛,正氣內動而為悸也”也明確地闡述了心陽虛是心力衰竭病機中不可缺少的因素。在心衰的中后期，由于瘀血、痰濁和水飲等陰邪的泛濫，心陽虛衰就顯得尤為明顯。

3 血瘀是心衰的重要病理環節

氣為血之帥。血液的正常運行要依靠心氣的推動和溫煦，心氣的不足直接導致了瘀血的產生。正如《醫林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”，《讀醫隨筆》中云：“氣虛不足以推血,則血必有瘀”，《靈樞·刺節真邪第七十五》中云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，《靈樞·經脈第十》中云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”[7]這些論述均形象地說明了氣虛致瘀的病機特點。關繼華[8]通過對氣虛血瘀患者全血粘度、紅細胞壓積等觀察后，認為“氣虛”除了影響心功能外，還能引起血液黏滯度增高，從而使血流緩慢而形成“血瘀”。張志勇等[9]認為心衰早期表現為心氣不足，進而氣虛及陽、氣虛血瘀。韓明向[10]通過觀察氣虛患者的全血比黏度、體外血栓形成的長度和重量等并和健康對照組進行對比后也證明了氣虛致瘀的理論。由此可見心氣虛衰。鼓動溫運無力則血液瘀滯不通而成氣虛血瘀，而血運不暢。反過來又會阻滯氣機。使氣機郁滯而形成氣滯血瘀。一方面加重血瘀，另一方面耗傷心氣使心氣更虛，血瘀更重。同時瘀血形成以后，如不及時化解，更可導致痰濁水飲的產生，《血證論》中云：“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久亦能化為痰水”，《諸病源候論》中指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也。”一旦在氣虛陽虛血瘀的基礎上產生痰濁水飲，形成痰瘀互結之證，心衰病就發展到重癥階段，成為痼疾，反復纏綿，病勢難消。

在心衰發展過程中氣虛血瘀和氣滯血瘀很容易產生，而且血瘀證候也是臨證時較早出現的常見癥狀，如能早期恰當治療，則病情較容易控制，否則一旦形成心血瘀阻，血脈失暢的病理，往往又會因血瘀脈中，影響三焦元氣的通行。三焦氣化不利，則水氣內生，水濕內停，迅速引發痰濁水飲，從而使心衰轉入錯綜難愈的危重階段。故此說血瘀是心衰的重要病理環節。

4 痰濁、水飲是心衰發展的最終結果

就臟器而言，痰濁水飲的產生多責之于肺、脾、腎三臟。但就心衰而言，應歸之于心氣、心陽的不足和瘀血的產生，尤其是瘀血，既是心氣虛、心陽虛的病理產物，又是痰濁水飲形成的最關鍵因素。

氣能推血,亦可行水。《靈樞·邪客》“氣之所致，水亦無不至焉”，“氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也”。氣是津液在體內正常運化的動力, 若心氣不足，運化乏力，則津液的運化、輸布異常,津液在脈中運行遲緩。又津液得溫則行，遇寒則凝，心陽虧虛，溫運無力，津液在脈中運行艱澀，甚至停滯，留而成飲成痰。當心陽虧虛及腎，心腎陽虛，則會導致全身津液運化失常，水濕泛濫，甚至水飲之邪上凌心肺，迫虛陽外泄，形成亡陽危候。

瘀血與痰濁水飲關系更為密切，張仲景云：“痰即人身之津液，無非水谷所化”，生理上“津血同源”，津液與血是維持人體生理活動的重要物質，津入脈道為血濡潤周身，血滲出脈道為津營養肌腠，而病理上痰是津液的病變，瘀是血液的病理產物，痰瘀同源。《景岳全書》云：“痰涎皆本氣血，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣既成痰涎”，“血濁氣濁凝聚而為痰”，明確指出瘀血可以轉化為痰濁。血瘀日久,閉阻經脈,水道不利,水濕停聚，發為痰濁水飲。故張仲景指出：“血不利則為水。”同時痰濁水飲阻礙脈道，使氣血運行更加不順暢，也加重氣滯、血瘀，進而影響心氣、心陽。正如《血證論》言“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水,亦發水腫,是血病而兼也”，“水與血相為倚伏”，“水病而不離血”，“血病而不離乎水”，“水病則累血,血病則累氣”，“須知痰水之壅,由于瘀血使然,但祛瘀而痰水自行”[11]由此可見痰由瘀來，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互結與心之氣虛陽虛相互交錯，互為因果，病癥錯綜復雜，病遂難治。

5 心陰虛是心陽虛的病理基礎

在心衰的發生發展過程中，心氣虛、心陽虛以及瘀血、痰濁和水飲的作用機理已經得到了公認，對于它們的研究也層出不窮，不斷深入，但心陰虛卻被放到了很次要的位置。最近的臨床研究中張子彬認為：心衰的始動因素是氣虛,早期心衰以氣陰兩虛為主,夾雜諸證較少,中期或中度心衰,屬于心氣陰兩虛向心陽虛轉化過渡階段,晚期重度心衰以陽氣虛竭為主[12]。馮利民等[13]對226例慢性心力衰竭患者診療情況進行了調查分析后認為心力衰竭證候臨床常見的演變順序為氣虛→氣陰兩虛→陽虛→陽虛欲脫,并由虛致實。賀澤龍等[14]對408例慢性心力衰竭患者的臨床資料進行了總結分析,認為慢性心力衰竭中醫證型的演變規律一般是先出現心氣虛或心氣陰兩虛,隨著病情的進展,逐漸由陰及陽,由心及腎,因虛致實而出現陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候,這些研究均認為心陰虛只出現在心衰的早期或中期，而中后期就只有心陽虛或心腎陽虛了。但是根據陰陽互根互生之理，“陰為體，陽為用”，陽用虛衰的情況下，陰體必然受損，陽虛愈重，陰損亦愈重。心衰雖以氣陽不足為本，但由于陰陽互根，故可以認為心衰本身就是體用俱損的疾病，心陰的損傷是心陽功能不足的病理基礎[15]，只是在心衰中后期，痰濁、瘀血和水飲等陰邪太過強盛，掩蓋了心陰的不足，凸顯了心腎之陽的虛衰而已。

總之，在心衰的病機演變過程中，雖然諸多因素互為因果，各種證候錯綜復雜，但是心衰依然有其固有的演變規律，那就是由心氣虛到心陽虛，再到血運不暢、瘀血內停，并最終導致了痰濁和水飲的產生。陳可冀也認為心衰最根本的病機為內虛，早期主要為心氣心陽虧虛，以及由此導致的瘀血內阻；中期水道失其通調，水濕內停；而后期則為水濕泛濫[16]。但是充沛的心氣是血液正常運行的基礎，心衰的根本原因就是心氣的相對或絕對的不足，心氣虛衰始終貫穿于心衰的各個階段。同時由心氣虛導致的心陽虛、心陰虛為心衰病之本，由心氣虛、心陽虛導致的瘀血、痰濁、水飲為心衰病之標。

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