下肢深靜脈血栓后遺癥研究進展

石 玫 胡滿香 李浩杰 劉曉明

(河北省石家莊市中醫院感染管理科，河北 石家莊 050051)

下肢深靜脈血栓后遺癥(postthrombotic syndrome，PTS)是下肢深靜脈血栓的遠期并發癥，其主要典型臨床表現包括疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮膚改變(色素沉著、濕疹、硬化)等，嚴重者將發生靜脈性潰瘍。由于下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)發病率呈逐年上升趨勢，PTS也逐漸增加。據報道，33% ～50%的DVT患者在1～2年內最終會發展為PTS［1］，其中伴有靜脈潰瘍約 5% ～10%［2］，因其對患者生活質量的影響遠較同病期的關節炎、慢性肺疾病及糖尿病更嚴重［3］，正逐漸受到重視。我們對下肢PTS發生的危險因素、診斷、治療等相關內容綜述如下。

1 下肢PTS發生的危險因素

目前對于急性DVT發展演變為PTS的危險因素還不清楚。Mohr DN等［4］通過調查發現，下肢近端(髂股)靜脈血栓后發生PTS的危險性比遠端(小腿)高3倍。Stain M 等［5］隨訪406例有癥狀DVT患者5年，結果發現共有176例(43.3%)發生 PTS，認為近端段DVT是發生PTS高危因素;男性、D-二聚體水平升高是PTS較低的危險因素;凝血因子Ⅴ、凝血因子ⅡG20210A以及凝血因子Ⅷ與PTS發生率無關。Prandoni P等［6］對 528例有癥狀DVT者研究發現，同側肢體再發DVT者發展為PTS的發生率增加6倍，其他幾個研究機構也證實這一結論。這可能是由于再次發生血栓會進一步加重瓣膜損害，從而增加發生PTS的風險。血栓性靜脈炎、蛋白C和蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、狼瘡抗凝物質以及有DVT家族史等因素均沒有增加 PTS 的風險［6-7］。Wille-J Φ rgensen P等［8］對發生DVT的年輕女性1年以上的隨訪發現，體質量指數＞22，PTS發生率增加了5倍。其他可能危險因素還包括年齡、性別、激素藥物使用、靜脈曲張、腹部手術等［9］。同側肢體再發血栓是PTS明確的危險因素，因此防止血栓再發是治療DVT的一個重要目標。

2 PTS的診斷

由于下肢PTS尚無統一的國際定義，其診斷仍需依據臨床特征性的癥狀及體征。加拿大血栓研究組(TIGC)在PTS的診斷指南中指出，無臨床表現的患者不能診斷為PTS。目前臨床上常用于診斷PTS的檢查方法有以下3類。

2.1 微創檢查

2.1.1 下肢靜脈順行造影 下肢靜脈順行造影以其圖像直觀、清晰加之操作簡便、安全、創傷小、符合正常生理途徑等優點，成為診斷下肢靜脈疾病的最重要手段之一。下肢靜脈造影除可清晰顯示PTS患者下肢深靜脈血栓的位置、范圍、再通及側支循環建立情況，可顯示交通支靜脈、相應范圍的淺靜脈及大隱靜脈形態外，還常被用來鑒定其他檢測方法的診斷價值，因而是診斷 PTS最準確的方法［10］。然而，下肢靜脈造影作為一種使用造影劑的有創檢查手段，有其相應的禁忌證，如妊娠、碘過敏或腎功能不全等，并有可能引起靜脈炎及變態反應等并發癥［11］。而隨著近年來彩色多普勒超聲(CDFI)、空氣體積描記、CT、MRI等無創檢查的逐漸成熟及發展，下肢靜脈造影的應用已明顯減少。

2.1.2 CT及MRI靜脈造影 多層螺旋CT(MSCT)靜脈造影可直觀描繪出PTS病變的部位、范圍及側支循環;與下肢靜脈造影相比，二者對股靜脈段的血栓及再通情況顯示都較清晰，但對盆腔、下腔靜脈及髂靜脈病變部位的顯 示，MSCT 則 更 清 楚［12-13］;且MSCT 使用造影劑少［14］，從而減少了造影劑對患者腎功能的損害及靜脈炎的發生機會;與多普勒超聲相比，在脛腓靜脈段，尤其在患肢水腫的情況下，MSCT的顯示比后者更清晰［15］。MRI對髂靜脈、股靜脈包括膝關節水平以下靜脈段栓塞后局部的病變顯示都非常清晰［16-17］，其三維成像更是在多普勒超聲等檢查方法顯示都不理想時，作為進一步診斷PTS的重要檢查手段［18-19］。但 MSCT 及 MRI由于成本高、便攜性差，且依然存在造影劑禁忌及不良反應，故難以在中、小醫院普及應用。

2.2 無創檢查

2.2.1 CDFI CDFI具有無創、無禁忌證、可重復、安全方便、價格低廉等優點，自20世紀80年代出現后很快就在診斷PTS方面成為最受歡迎的檢查手段之一［20-21］。通過CDFI能清楚地觀察到PTS患者患肢靜脈內陳舊血栓的位置、范圍及側支循環的建立情況，輔以加壓試驗，還能觀察到血栓處的血流狀態［22-23］。其與靜脈造影診斷PTS的靈敏度及特異度相近，且對局部病變和小靜脈血栓形成的診斷更優于下肢靜脈造影，由于其無創性及可重復性，常被作為隨訪觀察PTS患者的最佳檢查手段［24-25］。在國外許多血管疾病的醫療中心，CDFI已取代靜脈造影成為診斷及隨訪PTS的首選［26-27］。

2.2.2 空氣體積描記(APG) 多年來靜脈造影是評價靜脈疾病的主要手段，但其只是一項定性診斷。多普勒超聲雖可比較準確地測量各靜脈段的反流，但這些結果與整條下肢靜脈血流動力學改變及其與疾病嚴重程度的關系還有待深入研究。而APG作為一種檢測下肢靜脈瓣膜反流與肌泵功能的無創技術，不但可測量下肢靜脈反流程度，還可測定腓腸肌泵功能及整個下肢靜脈功能狀態［28-29］，甚至可通過對以上指標的綜合評估預測疾病的預后［30］，有利于對患者進行量化、科學的隨訪。但APG對周圍型PTS患者患肢的靜脈功能狀態的監測提供的信息有限［31］，僅能作為其他檢查的輔助方法。

2.3 各種評分量表 通過運用各種評分量表可將患者的癥狀、體征進行量化，從而判斷是否存在下肢PTS并對其嚴重程度分級。目前臨床經常使用的有以下6種評分量表［32］:Widmer classifica-tion、CEAP(Clinical，Etiologic，Anatomic，Pathophysiologic)classification、VCSS(Venous Clinical Severity Score)、Brandjes’scale、Ginsberg measure和Villalta scale。其中前3種評分標準適用于所有慢性靜脈疾病，后3種適用于確診DVT后PTS的診斷。

2.3.1 Brandjes’scale 該評分量表通過患者的主觀癥狀、客觀體征進行綜合評分。主觀癥狀包括自發的腓腸肌疼痛、大腿疼痛、站立或行走后的腓腸肌疼痛、站立或行走后的大腿疼痛、足部水腫或腓腸肌腫脹、沉重感;客觀體征包括腓腸肌周徑差＞1 cm、踝部周徑差＞1 cm、色素沉著、靜脈擴張、新出現的靜脈曲張、靜脈炎。每項1分，≥3分且至少1項客觀體征陽性者即可診斷為輕中度PTS。重度PTS的診斷則包括自發及活動后的疼痛、腓腸肌水腫、日常活動減少、腓腸肌周徑差＞1 cm、色素沉著、靜脈曲張、靜脈潰瘍，其中靜脈潰瘍4分，≥4分者即為重度 PTS［33］。

2.3.2 Ginsberg measure 該評分法首先為PTS患者確定了一個時間節點—6個月，即確診DVT 6個月后才能診斷PTS;其次是至少持續1個月的慢性癥狀(下肢疼痛及腫脹);最后是典型的特征，即符合長時間站立或一日結束時癥狀加重，休息或抬高患肢時緩解的特征［34］。

2.3.3 Villalta scale Villalta scale 是1994年由Villalta S提出的診斷PTS的評分標準，其通過5項癥狀(疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、皮膚瘙癢)、6項檢查者判斷的臨床體征(脛前水腫、皮膚硬結、色素沉著、皮色發紅、靜脈曲張、腓腸肌壓痛)及是否存在靜脈潰瘍對患者進行評分，并根據分值判斷是否存在PTS并評估其嚴重程度(無、輕度、中 度、重 度)［35］。根 據 Villalta scale，對PTS的診斷有以下要求:①由于DVT急性期癥狀轉變為慢性期癥狀之間沒有癥狀消失的間期，因此對于3個月以內的患者不診斷為PTS;②根據單項選擇的不同(無 =0、輕 =1、中 =2、重=3)，最終總評分≥5分或出現潰瘍者，診斷為PTS;③根據總評分分值，將PTS按嚴重程度分為無、輕度、中度及重度，分別為＜5分、5～9分、10～14分及＞14分;④凡出現潰瘍者，無論評分是否 ＞14分，均為重度 PTS。比較以上3種PTS診斷標準，并結合診斷PTS須依據其臨床癥狀的現狀，Villalta scale評分法應當是較好的評判標準，其不僅綜合主觀癥狀、客觀體征的范圍及嚴重度來評估PTS的嚴重程度，同時其可靠性、可信性已被相關研究所證實，并應用于多項研究中。

3 PTS的治療

3.1 一般理療 休息時適當以抬高下肢為主，此方法簡單有效，但難以持之以恒。活動時應用彈力繃帶或循序減壓彈力襪(GEC)。此外，應用間斷氣囊壓迫(IPC)可促使血液、淋巴回流，加速肢體腫脹消退。一項隨機對照研究對194例近端DVT患者使用GEC研究表明，對照組輕中度的PTS 1年發生率是50%，GEC組僅有25%;對于嚴重的PTS使用GEC同樣能使發生率從20%降低到 10%［36］。Kakkos SK等［37］對537例DVT患者使用GEC結果顯示:GEC能顯著降低PTS的發生率(從54%降到25.2%)，同時也能夠明顯降低無癥狀DVT患者的再發率。Urbankova J等［38］多中心對照試驗發現，1 125例患者術后應用IPC明顯降低了DVT發生率。但值得注意的是，當踝肱指數＜0.7時要謹慎使用IPC，以避免下肢受壓而加重慢性缺血癥狀。

3.2 西醫治療

3.2.1 溶栓、抗凝治療 目前對于下肢PTS的治療手段相當有限，防止PTS發生最好的方式是有效地治療DVT。下肢DVT的急性期積極治療與否和PTS的發生密切相關。首先是溶栓治療，通過導管直接接觸血栓，溶栓藥物及肝素共同作用，爭取早期溶解血栓，并防止血栓進一步發展，保護靜脈瓣膜功能，達到預防PTS發生的目的。近年開展置管溶栓術，將溶栓藥物直接通過導管送至發生血栓部位，優勢更加明顯。置管溶栓術主要適用發生在近端尤其是髂靜脈血栓，溶栓后必要時使用球囊擴張和支架植入。Mewissen MW等［39］報道了多中心研究收集221例髂靜脈血栓，79例股腘段DVT患者，尿激酶置管溶栓48 h，聯合球囊擴張和支架植入術，術后完全再通是31%，＞52%患者50% ～99%管腔再通，1年后隨訪顯示仍然保持較高的通暢率，減輕了血栓對瓣膜的損害，降低了PTS的發生率。溶栓藥物治療近期內降低PTS發生率是肯定的，其遠期療效尚待進一步觀察。其次是抗凝治療，由于DVT復發是發生PTS的一個重要的風險因素，因此預防2次血栓形成的同時也預防了PTS的發生，臨床上通過急性期皮下注射低分子肝素、慢性期口服抗凝藥物，如華法林等維生素K拮抗劑，使國際標準化比值(INR)保持在2.0～3.0間并維持3～6個月［40］，降低DVT復發率。胡大一等［41］研究表明抗凝藥物可抑制血栓擴展，防止新血栓形成，但是其不能溶解已生成的血栓，恢復瓣膜功能，因此還不能有效制止PTS發生。Schulman S等［42］對897例靜脈血栓患者隨機對照研究使用華法林長期療效，545例隨訪10年，發展為有癥狀的 PTS占56.3%，其中嚴重的PTS占6%。他們認為10年中的發病率和死亡率沒有因為6周～6個月的持續抗凝治療而降低。

3.2.2 手術治療 相對于口服抗凝藥、使用GEC等保守治療，PTS的手術治療應用較少，其中較常用的有交通支結扎、大隱靜脈交叉轉流術(Palma Dale術)、原位大隱靜脈-腘靜脈轉流術等。殷敏毅等［43］對105例PTS患者的114側患肢行手術治療后發現，癥狀明顯緩解65側(57.0%)，部分緩解46側(40.4%)，無緩解 3 側(2.6%)。隨訪1～9年(平均3年)后，23例行Palma Dale術者中有4例發生轉流血管閉塞;7例患肢潰瘍復發，其中2例為曲張淺靜脈剝脫術后，1例為血管腔內激光治療(EVLT)術后，4例為單純潰瘍清創植皮術后。由于手術治療須嚴格遵從其適應證，即全肢病變中的深靜脈完全再通(Ⅲ型)、部分再通(Ⅱb型)或局部病變中的髂股型，使其適應范圍相對狹隘，同時由于導管溶栓治療深靜脈血栓的逐步推廣，較多血栓均能在較早期得到溶解，手術治療正逐漸減少。

3.2.3 其他治療 國外研究者近來使用一種稱為“Venowave”的微波發生器治療PTS，取得了顯著療效。將Venowave固定在小腿腓腸肌側，通過一個旋轉減速機產生約2 cm/s的微波，并由遠心端向近心端持續發射。其作用為產生向心推進的微波，促進血液向心回流，維持皮下組織及腿部靜脈空虛狀態。臨床試驗證實，Venowave可顯著提高PTS患者的生活質量［44］。此外，配合使用邁之靈片、愛脈朗等藥物，減低靜脈滲透性和增加靜脈回流，促使側支形成，消除腫脹。

3.3 中醫治療 PTS屬于中醫學脈痹、瘀血流注、臁瘡范疇。中醫學認為，濕熱下注、氣血瘀滯而致脈絡阻塞為該病的基本病機。李巧芬等［45］用復脈湯治療PTS 46例，復脈湯由益母草、丹參、牛膝、黃芪、紫草、地龍等組成，通過擴張血管，改善肢體血液循環，加強血液回流，具有抗炎消腫、改善下肢靜脈淤血狀態的作用，總有效率97.7%。郭小青等［46］應用化痰通絡法，自擬化痰通絡方(藥物組成:半夏12 g，天南星 12 g，川貝母 12 g，干姜皮9 g，冬瓜皮30 g，絲瓜絡9 g，桔梗12 g，牛膝12 g)治療PTS 36例，總有效率80.5%。孫加洪［47］自擬化瘀消腫劑治療PTS 68例，有改善血液循環及淋巴循環，消除患肢淤血腫脹，消除皮膚淤血性營養障礙等作用，總有效率97.7%。

3.4 中西醫結合治療 孫建平等［48］采用中西醫結合分期治療PTS患者26例，臨床分為急性期、亞急性期、慢性期3期診治，治療組在溶栓抗凝治療的同時加用中藥辨證論治，急性期選用金銀花、赤芍藥、益母草、生薏苡仁、丹參、豬苓、茯苓等，亞急性期選用金銀花藤、赤小豆、生薏苡仁、丹參、炮穿山甲珠、當歸、赤芍藥、澤蘭等，慢性期選用生黃芪、黨參、川木瓜、生薏苡仁、茯苓皮、地龍、水蛭、川牛膝等。對比2組治療前后癥狀、體征及彩色多普勒檢查改變情況。結果:中西醫結合治療下肢DVT形成療效優于對照組(P ＜ 0.01)。杜全勝等［49］采用中西醫結合分期治療下肢DVT形成48例，取得了明顯的臨床療效。張秀軍等［50］應用中西藥物治療PTS 291例，使患肢的更多側支循環開放，使血栓形成的靜脈再通程度改善并增加靜脈壁及瓣膜的彈性促進回流，本組病例全部有效，明顯改善率為66.67%。

4 小結

對于下肢PTS及其重要性的認識及防治方面正在逐步加強，并取得了很大的進展，但在肯定療效的同時，我們不難發現仍然存在以下問題:目前臨床報道的樣本數量偏少，缺乏長期隨訪，觀察時間相對較短，遠期療效難以確定;關于PTS中醫辨證論治方法尚缺乏系統的研究，無統一的辨證標準，急需進行系統的理論、實驗研究，以建立PTS的規范化標準;目前對于PTS治療還不是很理想，需要進一步研究。

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