浮膝損傷16例治療體會

李緒松 鄭臣校 蘇永康

(廣東省中山市中醫院骨二科，廣東 中山 528400)

浮膝損傷是指同側股骨和脛骨同時骨折，使膝關節兩側力臂喪失完整性而呈漂浮狀態的一種高能量損傷。浮膝損傷骨折類型復雜，常合并軀體其他部位的骨折和局部軟組織的損傷，治療較為困難。2008-07—2009-07，我們根據患者骨折類型和個體差異，手術治療浮膝損傷16例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例均為我院骨二科住院患者，其中男11例，女5例;年齡12～75歲，平均年齡43歲;按骨折部位，左側7例，右側9例;按受傷機制，交通事故致傷11例，高處墜落傷3例，墻體砸傷2例;按骨折開放與否分類，閉合性骨折11例，開放性骨折5例;合并顱腦損傷2例，腹部損傷2例，胸腹部聯合損傷1例，合并其他部位骨折3例，合并創傷性休克4例。

1.2 診斷標準 按Fraser浮膝損傷分類:本組16例患者中，Ⅰ型骨干骨折型10例，Ⅱ型6例。其中Ⅱa型脛骨平臺骨折+同側股骨干骨折3例，Ⅱb型脛骨干+同側股骨髁骨折型2例，Ⅱc型股骨髁+同側脛骨平臺骨折1例［1］。

1.3 治療方法

1.3.1 并發癥的治療 對并發創傷性休克的患者，積極抗休克，搶救生命。入院時即給予補液、輸血、糾酸等積極治療，保持生命體征的平穩，維持水電解質平衡，預防休克的進展和脂肪栓塞綜合征的發生。對于合并顱腦及胸腹部其他臟器損傷的患者，積極組織相關科室，多學科聯合、積極搶救治療，以保存生命為第一要務。對于開放性損傷的患者，在生命體征平穩的情況下，早期徹底清創，清除壞死組織和污染物。

1.3.2 骨折的治療 本組16例患者在積極抗休克治療的同時均予以患肢骨牽引，在生命體征平穩后，對脛骨和股骨行內固定手術治療。受傷至手術時間3～12 d，平均8 d。其中Ⅰ型骨干骨折10例，行帶鎖髓內釘內固定7例，鋼板內固定3例。Ⅱ型骨折6例中，脛骨平臺骨折4例均行切開復位植骨鋼板內固定，股骨髁骨折3例予切開復位內固定，骨干骨折5例予髓內釘內固定。術后拔除引流管后即開始行患肢功能鍛煉，尤其是加強患肢膝關節的主、被動功能鍛煉，在醫務人員的指導下，循序漸進，由易到難，逐漸扶拐下床活動，最終恢復患肢正常功能。

1.4 療效標準 療效評定標準采用Karlstrom評定標準進行評定［2］。優:膝關節活動范圍正常，無疼痛，無跛行;良:膝關節屈90°，伸0°，無疼痛，無跛行;可:膝關節屈 60°伸0°，膝關節略痛，略有跛行;差:膝關節僵硬，有疼痛，跛行。

2 結果

本組16例，經上述方法積極治療后，隨訪6個月～1年，平均9個月，骨折均按期愈合，未見骨折不愈合和遲緩愈合。結果:優10例，良4例，可2例，差0例，總有效率87.5%。

3 討論

浮膝損傷是一種多發的高能量創傷，受傷的暴力較大，相對發生全身并發癥的幾率也隨之增加，如創傷性休克、脂肪栓塞綜合征、其他部位多器官損傷等，發生骨折延遲愈合及不愈合的幾率也較大。從創傷部位來說，浮膝損傷造成下肢中樞關節—膝關節與其遠近端均失去了正常的骨性連接，治療后容易發生下肢的負重力線異常和膝關節的活動受限等不良后果，因而本病的治療極為復雜，難度較大。通過本組16例患者的救治，我們認為在治療過程中尤應注意以下幾點:

3.1 積極治療危及生命的并發癥是浮膝損傷治療的前提

浮膝損傷多并發多種危及生命的損傷，因而早期應按多發傷救治的原則積極治療。首先積極救治休克，預防脂肪栓塞綜合征，積極處理其他多器官損傷，保持生命體征的平穩和水電解質平衡，以保存生命為第一要務。本組患者合并休克和其他臟器損傷的共6例，入院時即給予積極的補液、輸血等抗休克生命支持治療后，生命體征漸趨平穩，為下一步的骨折治療提供了必要的條件。

3.2 浮膝損傷內固定方式的選擇應根據具體骨折類型而具體分析應用，以保證骨折愈合為目的 浮膝損傷的治療方法，目前國內外有多種選擇，但大多學者［3-4］都主張行手術治療而摒棄傳統的保守治療方法。如角鋼板內固定、髁鋼板內固定、外固定支架固定、髓內釘內固定以及近年來開發的Liss鋼板固定系統。對骨折的處理由于損傷類型不同，不能以某一種固定手術方式處理所有骨折類型，應根據骨折部位、軟組織損傷程度、是否為開放骨折、是否波及關節面等進行綜合分析，選擇最佳治療方案。但總的原則是保證骨折的按期愈合，同時減少手術和內固定的時間，預防關節僵直等各種術后并發癥的發生。根據骨折的具體分型選擇堅強的內固定方法是保證療效的關鍵。本組16例患者根據骨折的具體分型而采用了不同的內固定方法，其中骨干骨折采用髓內固定12例，鋼板內固定3例，對波及關節面的骨折，股骨髁骨折行DCS內固定3例，脛骨平臺骨折行T形和(或)L型鋼板內固定4例，必要時行植骨以保證關節面的平整，療效滿意。通過本組病例的治療，我們認為，對于波及脛股關節面的骨折通過一期植骨鋼板固定能夠恢復關節面的平整，達到堅強內固定的要求，有利于術后功能鍛煉。長管骨采用閉合髓內釘固定，避免了對骨折端血運的破壞，保護了骨膜血運，手術損傷小，同時髓內釘的抗旋轉和防短縮功能，維持了骨生長的生理及力學環境，有利于骨折的早期愈合和功能鍛煉。

3.3 對浮膝損傷的所有骨折均應早期固定 早期治療浮膝損傷時，有報道只對脛骨骨折進行手術固定而對股骨骨折行牽引治療療效較差。近有報道按“股骨優選”的原則進行治療，其理由是恢復膝關節主要伸肌的杠桿作用，但只固定股骨并不能有效恢復膝關節的活動范圍，對下肢功能恢復的作用也很有限，其療效同樣不會理想［3］。本組所有病例均早期行脛、股骨同期固定。對二者均行固定，可降低患者肺栓塞和脂肪栓塞綜合征的發生率，且能顯著降低長期臥床所致的各種并發癥，促進骨折早期愈合和患肢的功能康復，早日恢復正常工作和生活［4］。

3.4 根據患者的個體差異，選擇不同的治療方案 浮膝損傷的治療，由于患者的受傷機制不同，骨折類型各異，年齡及體質差異懸殊，因而要區別對待。如對老年患者，主張在積極控制早期并發癥和各種基礎疾病的前提下，早期予堅強內固定，早日下床活動，促進功能恢復，以預防老年患者長期臥床所致的各種并發癥。對骨骺發育尚未完全的患兒，主張術中在保護骨折端血運的同時，盡量避免造成對骨骺的進一步損傷，以防造成不必要的醫源性損傷，

影響骨折愈合和骨骺生長。本組16例患者中，60歲以上老年患者2例，在入院后3 d內生命體征平穩及基礎疾病控制后即行手術治療;16歲以下患兒3例，術中嚴格注意保護骨骺，經上述積極治療后均未見各種并發癥的發生，療效滿意。

3.5 重視術后功能鍛煉是浮膝損傷功能康復的重要環節

術后功能鍛煉一直以來都是骨折治療過程中相當重要的一部分，但近年來卻有逐漸被忽視的趨勢，很多患者甚至部分專科醫師，一味的強調解剖復位堅強內固定，而忽視了術后功能鍛煉的重要性，以致給患者造成了本可完全避免的病殘，也在一定程度上造成了醫療資源的浪費。本組16例患者均早期在醫務人員的指導下行患肢功能鍛煉，循序漸進，取得了較為滿意的療效，值得推廣應用。

［1］Fraser RD，Hunter GA，Waddell JP.IpsiIateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1978，60(4):510-515.

［2］Karlstrom G，Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240-243.

［3］孔翔飛，吳小濤，茅祖斌，等.浮膝損傷的治療方法選擇［J］.骨與關節損傷雜志，2001，16(5):374-376.

［4］榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1052-1053.