中醫藥治療糖尿病視網膜病變研究進展

楊玉青 臧樂紅

(河北省唐山市中醫醫院眼科，河北 唐山 063000)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopatny，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是糖尿病并發癥之一，嚴重影響人們的健康和生活［1］。茲將中醫藥治療糖尿病視網膜病變研究進展綜述如下。

1 病因病機

糖尿病屬中醫學消渴范疇，古代中醫對DR無明確記載，其相關內容的記載散見于古醫籍中，屬中醫學視瞻昏渺、暴盲、云霧移睛等范疇［2］。金·劉河間《三消論》記述消渴的眾多并發癥中，首次提到DR可致盲，“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤疿之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也。”提出燥熱傷陰是消渴目病之病機。明·戴原禮《秘傳證治要訣及類方》一書中提到“三消久之，精血既虧或目無所見，或手足偏廢如風疾非風，然此癥消腎得之為多”。認為目無所見乃精血虧虛所致。目前，較一致地認為DR是由于糖尿病發病日久，陰虛精虧，目竅失養所致的變證，陰虛燥熱，久則耗氣傷陰，氣陰兩虛，陰陽失調，氣血不和，導致久病難愈。認為糖尿病為本，DR為標，病變由陰及陽，致氣陰兩虛，或陰陽兩虛為變［3］。鄧亞平等［4］認為，肝腎虛損，陰損及陽，目失所養是DR發生的基本病機，心脾兩虛，因虛致瘀，目竅閉阻是DR發生發展過程中的重要病機，本虛標實，虛實夾雜則是其證候特點。謝學軍等［5］通過臨床證候研究分析顯示，隨著病證由陰虛—氣陰兩虛—陰陽兩虛的演變，DR發生的可能性逐漸增加，隨著DR的發生，患者全身兼瘀血的情況明顯加重，并認為腎虛是DR發生的基礎，肝腎虛損，陰損及陽。目竅失養是導致DR發生發展的基本病機，具有本虛標實、虛實夾雜的證候特點。

2 中醫藥治療方法

2.1 辨證分型論治 王娟［6］根據DR患者的癥狀、體征分3型論治，陰虛火旺型:治宜滋陰降火，清熱潤燥。方用養陰化瘀湯(藥物組成:生山藥、天花粉、地骨皮、枸杞子、生地黃、玄參、牡丹皮、葛根、黃連、黃芪、赤芍藥、丹參、烏梅)。氣陰兩虛型:治宜益氣養陰。方用生脈飲合六味地黃湯加減。脾腎兩虛型:治宜脾腎雙補。方用歸芍六味地黃湯合香砂六君子湯加減。30例(60只眼)，經3～6個月的治療，結果:有46眼眼底出血吸收或基本吸收，視力提高2行以上。代點云［7］將DR分為4型論治，陰虛燥熱型:治宜滋陰生津，清熱潤燥，明目。方用白虎湯加減(藥物組成:生地黃、玄參、五味子、麥門冬、生石膏、知母、天花粉、菊花、牡丹皮、甘草)。氣陰兩虛型:治宜益氣養陰，通絡明目。方用四君子湯合杞菊地黃湯加減(藥物組成:太子參、白術、牡丹皮、五味子、枸杞子、菊花、生地黃、山茱萸、青葙子、丹參、刺五加)。肝腎陰虧型:治宜滋肝腎，活血通脈，明目。方用杞菊地黃湯加減(藥物組成:菊花、枸杞子、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、丹參、刺五加)。陰陽俱虛型:治宜滋陰壯陽，活血通絡。偏陰虛者用六味地黃湯加減(藥物組成:生地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、懷牛膝、菟絲子、牡丹皮、丹參、刺五加);偏陽虛者用桂附地黃湯加減(藥物組成:附子、肉桂、生地黃、山茱萸、枸杞子、牡丹皮、菟絲子、杜仲、淫羊藿、丹參、刺五加、菊花)。結果:顯效21例，有效12例，無效3例，有效率91.6%。張懿先［8］將 DR 分為 5型論治，陰虛胃熱型:治宜滋陰養胃，清熱潤燥。方用玉女煎加減(藥物組成:熟地黃、知母、石膏、牛膝、麥門冬、白茅根、澤蘭、蘇木、三七、沙參)。肝腎陰虛型:治宜滋補肝腎。方用杞菊地黃湯加減(藥物組成:枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、白茅根、沙參、麥門冬、雞血藤)。肺腎陰虛型:治宜滋陰清熱，益氣生津。方用增液湯合芍藥甘草湯加減(藥物組成:玄參、麥門冬、生地黃、白芍藥、甘草、牡丹皮、桑葉、知母、黃柏、白術、天花粉)。陰虛火旺型:治宜滋陰降火。方用知柏地黃湯加減(藥物組成:知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、墨旱蓮、阿膠、側柏炭)。陰損及陽型:治宜補腎溫陽。方用金匱腎氣丸加減(藥物組成:肉桂、附子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、杜仲、狗 脊)。結果:顯效43.04%，好轉43.04%，無效13.92%，總有效率86.08%。王重農等［9］將 DR分4型論治，肝腎陰虛型:治宜滋補肝腎，益精明目。藥用:生地黃、熟地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、山茱萸。氣陰兩虛型:治宜益氣養陰，生津明目。藥用:黃芪、黨參、太子參、沙參、白術、升麻、黃精、陳皮、葛根、天花粉、山藥、天門冬、麥門冬;血瘀型:治宜活血化瘀，通經明目。藥用:川芎、當歸、赤芍藥、白芍藥、丹參、桃仁、紅花、澤生、益母草、雞血藤、牡丹皮、何首烏;痰濕型:治宜化痰祛濕，散結明目。藥用:白術、蒼術、茯苓、雞內金、桔梗、澤瀉、牛膝、山藥、土貝母、炒決明子。結果:有效率為93.70%。

2.2 以法論治 錢秋海等［10］認為DR是本虛標實之證，其病機為氣陰兩虛，痰瘀互結，熱毒阻絡。以益氣養陰、活血解毒為法，自擬糖視清(藥物組成:黃芪、黃精、蒼術、玄參、三七粉、丹參等)治療DR 60例，其癥狀、體征均得到明顯改善。臧燕坤［11］認為DR多為氣虛血瘀，眼絡阻塞所致，故以益氣活血，通絡明目為法治療。方選補陽還五湯加減(藥物組成:黃芪、人參、赤芍藥、當歸、川芎、丹參、菊花、枸杞子、夏枯草、谷精草、石決明)。結果:有效率75%。張萍等［12］采用益氣養陰化瘀法治療DR 30例，藥用:黃芪、白術、枸杞子、丹參、女貞子、山茱萸、生大黃、水蛭。結果:總有效率90.38%。李華等［13］主張DR從痰瘀論治，病變為本虛標實，虛實夾雜之病，除根據全身癥候不同以辨證施治外，在處方中配伍活血化瘀之品，活血法貴在分清層次。第1層:當歸、白芍藥、雞血藤之類和血養血;第2層:川芎、郁金、丹參、益母草、牡丹皮之類活血和血;第3層:桃仁、紅花、五靈脂、王不留行、三七、茜草之類活血化瘀;第4層:三棱、莪術、蘇木、乳香、沒藥、血竭之類破血逐瘀;第5層:地龍、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、穿山甲珠之類的蟲藥活血化瘀，搜瘀剔邪，善通絡脈。依據DR的各個階段血瘀程度而選藥，根據患者體質狀況把握用量、用法及用藥時間，方能收到較好效果。

2.3 專方專治 王小川等［14］采用滋腎健脾化瘀片(藥物組成:黃芪、葛根、生地黃、山茱萸、蕤仁、石決明等)治療氣陰兩虛型糖尿病視網膜病變。結果:有效率 85.70%。湯繼明等［15］用丹紅化瘀湯(藥物組成:杏仁、生黃芪、桔梗、女貞子、桃仁、川芎、丹參、當歸、柴胡、枳殼、酒地黃、夏枯草、墨旱蓮、菊花、懷牛膝、決明子、山藥、甘草)治療DR。結果:總有效率85.1%。申愛軍［16］用復方血栓通膠囊治療DR，其主要藥物組成為三七、丹參和黃芪，結果:總有效率達 85.2%。張健英［17］等以益氣養陰，健脾補腎，活血化瘀為法，自制杞參鱉甲丸(藥物組成:黃芪、沙參、山藥、蒼術、麥門冬、牡蠣、鱉甲、枸杞子、玄參、天花粉、生地黃、葛根等)治療DR，結果顯示:本藥物可明顯降低血糖及糖化血紅蛋白(HbAlc);降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇;同時可有效降低患者的全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原、紅細胞聚集指數，具有改善微循環障礙及降低血液黏稠度的作用。

2.4 分期論治 張明亮將DR分為2型，單純型:治宜涼血止血，活血利水。方用地黃涼血湯(藥物組成:生地黃、水牛角、白茅根、墨旱蓮、玄參、牡丹皮、赤芍藥、麥門冬、梔子、黃連、甘草)。增殖型:治宜滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸合二至丸加減(藥物組成:生地黃、熟地黃、墨旱蓮、白茅根、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、知母、黃柏、女貞子、川牛膝、昆布、海藻)，臨床療效滿意［18］。代麗娟等［19］采用水血同治法治療 DR，DR 初期，眼底表現以滲出水腫為主，治宜養陰清熱，活血利水。方用桃紅四物湯合四苓散加減(藥物組成:生地黃、梔子、玄參、當歸尾、川芎、赤芍藥、地龍、牛膝、茯苓、車前子、澤瀉、枸杞子、益母草等)。中期(即增殖前期或增殖初期)，表現以出血及出血并發癥為主，治宜涼血、活血、止血。方用生蒲黃湯(藥物組成:生蒲黃、墨旱蓮、郁金、丹參、牡丹皮、荊芥炭、生地黃、川芎)。后期(臨床表現)則以活血化瘀、利水行氣為主，方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減。DR后期機化增殖，甚至發生增殖性視網膜病變。結合久病多瘀、痰瘀互結的理論，治療上更應著重考慮瘀、痰、水三字，即破血祛瘀、痰瘀同治及水血同治，治宜破血通絡行瘀，首選通竅活血湯。臨床收到較好療效。

2.5 單味中藥或中藥提取物治療逄曙光等［20］研究葛根素對DR治療作用，在常規降糖治療基礎上加用葛根素注射液(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20043062)治療。結果顯示，治療后DR患者血液流變學及血流動力學指標較治療前均有改善。提示葛根素可降低血液黏度，抑制血小板聚集，降低血栓素A2;有擴張血管、降低外周血管阻力、增加血流量、改善血液流變學及微循環作用。李玉紅等［21］研究黃芪多糖對2型糖尿病早期大鼠視網膜Muller細胞Kir 2.1表達的影響。予糖尿病大鼠黃芪多糖700 mg/(kg·d)灌胃治療。實驗結果表明，黃芪多糖能夠降低血糖，糖尿病大鼠早期視網膜 Muller細胞 Kir 2.1蛋白表達下降，而黃芪多糖對于逆轉這一早期的改變可能起到一定作用，從而起到減少糖尿病視網膜病變發病率的作用。

2.6 針藥并用治療 王暉等［22］觀察針灸配合杞菊地黃丸加減治療單純型DR的療效。藥物治療:予杞菊地黃丸加減(藥物組成:枸杞子、柴胡、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、決明子、牡丹皮、菊花等);針灸治療:取承泣、瞳子髎、攢竹、絲竹空、風池、肝俞、腎俞、光明、陽陵泉、三陰交穴。結果:總有效率79.3%，提示針灸配合中藥治療糖尿病視網膜病變DR對改善視網膜微循環，提高患者視力有較好的臨床效果。王海彬等［23］應用中藥合針灸治療DR，予自擬益氣養陰、活血化瘀中藥湯劑(藥物組成:黃芪、葛根、玄參、枸杞子、女貞子、麥門冬、五味子、丹參、三七等)，另加針刺:取承泣、上睛明、球后、風池、太陽、合谷穴。結果表明:益氣養陰、活血化瘀中藥合針刺眼區穴位治療DR，可有效提高DR患者中心視力。

3 評價與展望

DR是糖尿病嚴重并發癥之一，防治DR是糖尿病治療的一個重要課題，中醫學認為DR的主要病機由陰虛燥熱、氣陰兩虛進而演化為陰陽兩虛，同時瘀血證貫穿始終且漸趨嚴重化，其中氣陰兩虛、瘀血阻滯為多數患者及主要階段證型。中醫藥在改善DR的血液流變學、微循環及自由基活性上有一定優勢。但仍存在一些問題:①辨證分型標準及療效評價標準不統一，所用的標準隨意性大，缺乏統一，為此影響了診斷及療效的可信度;②中醫藥治療DR仍是嘗試階段，目前還沒有一種中藥能夠從根本上解決問題。因此，在未來的DR防治中，中醫學應制定統一的證型標準，在辨證基礎上篩選治療DR有效的單方、復方，增加觀察指標的客觀性，以增強療效的可信度，最終取得中醫藥防治DR的新突破。

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