晨攻暮補(bǔ)法在慢性腎臟病應(yīng)用中的理論初探

趙景輝 李明權(quán)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是指腎臟損害或腎小球?yàn)V過率(GFR)＜60 mL/(min·1.73m2)持續(xù)3個(gè)月。腎臟損害是指腎臟形態(tài)學(xué)和(或)病理異常，或具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)檢查異常［1］。我們根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)記載，并結(jié)合多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出“晨攻暮補(bǔ)”法的服藥方法治療CKD，即晨以攻為主，暮以補(bǔ)為主，每日2次服藥，茲探討如下。

1 晨攻暮補(bǔ)法理論

《素問·生氣通天論篇》指出:“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》認(rèn)為“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧;日中人氣長，長則勝邪，故安;夕則人氣始衰，邪氣始生，故加;夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也”。這兩段經(jīng)文皆強(qiáng)調(diào)了四時(shí)之氣不同，機(jī)體亦隨自然界的陰陽盛衰發(fā)生相應(yīng)的變化。一日之中自然界的陰陽亦有晝夜消長盛衰的規(guī)律，人體為了維持陰陽平衡，防止病邪侵襲，亦隨之及時(shí)進(jìn)行適應(yīng)性的調(diào)整。具體表現(xiàn)為:平旦陽氣始生，以應(yīng)春(生);日中陽氣盛，以應(yīng)夏(長);日入陽氣始衰，陰氣始盛，以應(yīng)秋(收);夜半陰氣盛，陽氣內(nèi)斂，以應(yīng)冬(藏)。朝則正氣始盛，邪氣始衰，故病情較輕;日中正氣旺盛，正氣盛則能勝邪氣，故病情安靜;夕則正氣漸衰，正氣衰則邪氣漸盛，故病情加重;夜半則陽氣潛伏于內(nèi)，邪氣獨(dú)盛于身，故病情嚴(yán)重。當(dāng)機(jī)體陰陽受邪氣影響，當(dāng)生不生，當(dāng)消不消或當(dāng)生反消，當(dāng)消反生之時(shí)，則會(huì)發(fā)生疾病。清·徐靈胎《醫(yī)方源流論》云:“方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害”。故中藥的服用當(dāng)根據(jù)人體陰陽變化、病情輕重緩急及晝夜陰陽節(jié)律辨證擇時(shí)服藥。

《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》指出“順天之時(shí)，而病可與期，順者為工，逆著為粗”。清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言:“故良工順天之時(shí)，以調(diào)養(yǎng)五行之氣，則病之起可與之期。若不知天地陰陽四時(shí)五行之理者，不可以為工矣”。由此可見，晨時(shí)陽氣漸升，對(duì)于侵犯人體的外邪，當(dāng)以藥力借助人體的陽氣、臟氣充盛之勢(shì)祛之，夕時(shí)陽氣虛衰，邪氣始生，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，以防邪氣獨(dú)居于身。金·李東垣《脾胃論·用藥宜忌論》言“夫時(shí)禁者，必本四時(shí)升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法:春宜吐，象萬物之發(fā)生，耕耨料斫，使陽氣之郁者易達(dá)也。夏宜汗，象萬物之浮而有余也。秋宜下，象萬物之收成，推陳致新，使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動(dòng)也”。而“以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”(《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》)，故一日之中服藥亦可參此律。張仲景認(rèn)為“太陽病欲解時(shí)，從巳至未上”(《傷寒論·辨太陽病脈證并治》)，即9:00～15:00時(shí)陽氣最盛，對(duì)于初犯人體的外邪，以藥力借助人體的抗病能力可一汗而解;“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”(《傷寒論.辨少陽太陰少陰病脈證并治》)，即23:00～3:00時(shí)陰氣由強(qiáng)變?nèi)酰枤馐忌瑢?duì)于治療抗病能力極弱的少陰病，人體正氣可借助藥力以補(bǔ)充，故此時(shí)應(yīng)用各種補(bǔ)益方劑療效最佳。清·魏之琇《類名醫(yī)續(xù)案》“一病痰者，朝以異功散加味清理痰氣，夕以獨(dú)參湯下來復(fù)丹搜滌痰積”，“一病水婦人，月經(jīng)不通，朝以葶藶丸利水，夕以歸脾湯培補(bǔ)脾氣，漸愈”，皆為“晨攻暮補(bǔ)”之治法。

2 晨攻暮補(bǔ)法在CKD中的應(yīng)用

在中醫(yī)學(xué)典籍中沒有關(guān)于CKD的明確記載，但根據(jù)其癥狀和體征，可將歸屬為水腫、腰痛、虛勞、尿血、腎勞等范疇。我們認(rèn)為，CKD為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛為氣血陰陽虧虛及五臟虛損，其中以脾、腎虛為主;標(biāo)實(shí)多為水濕、濕熱、瘀血、毒濁，可夾雜出現(xiàn)，總結(jié)為“正虛、風(fēng)邪、濕熱、血瘀”四大病機(jī)特點(diǎn)。目前西醫(yī)對(duì)CKD的治療尚無特效的方法。而中藥湯劑多為每日3次服用，給患者生活及經(jīng)濟(jì)帶來不少負(fù)擔(dān)，而且也加重了患者的胃腸道負(fù)擔(dān)，同時(shí)也未體現(xiàn)中醫(yī)順應(yīng)人體陰陽變化、正邪衰弱等規(guī)律治療疾病的特點(diǎn)。我們根據(jù)CKD的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合人體陰陽變化規(guī)律及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出了CKD蛋白尿的基本方，并應(yīng)用晨攻暮補(bǔ)法理論為指導(dǎo)，通過調(diào)整藥物用量，使早晚治療各有側(cè)重。基本方:柴胡15 g，黃芪20 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，沙苑子 20 g，覆盆子 15 g，蟬蛻15 g，丹參 30 g，川芎 15 g，薏苡仁 30 g，甘草 6 g。用藥方法:晨時(shí)陽氣漸升，對(duì)于侵犯人體的外邪，當(dāng)以藥力借助人體的陽氣、臟氣充盛之勢(shì)祛之，故晨時(shí)以祛邪為主，兼顧補(bǔ)虛。方藥以利濕祛瘀為主，補(bǔ)益脾腎為輔，同時(shí)兼顧祛風(fēng)。基礎(chǔ)方調(diào)整為丹參60 g，薏苡仁45 g，蟬蛻30 g，川芎20 g，柴胡 30 g，黃芪 20 g，沙苑子15 g，覆盆子15 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng)20 g，甘草6 g。方中丹參、薏苡仁、蟬蛻重在活血利濕祛風(fēng)，為君藥;柴胡、黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾升陽，為臣藥;川芎、沙苑子、覆盆子、防風(fēng)補(bǔ)腎固精、活血祛風(fēng)，為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。夕時(shí)陽氣虛衰，邪氣始生，當(dāng)以補(bǔ)虛為主，以防邪氣獨(dú)居于身，故夕時(shí)以補(bǔ)虛為主，兼顧祛邪。方藥以補(bǔ)益脾腎為主，輔以利濕祛瘀祛風(fēng)。基礎(chǔ)方為調(diào)整為黃芪 60 g，沙苑子30 g，覆盆子30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng) 15 g，柴胡 15 g，川芎 15 g，丹參 30 g，薏苡仁 30 g，蟬蛻 15 g，甘草6 g。方中黃芪、沙苑子、覆盆子增強(qiáng)補(bǔ)益脾腎，固精之功，為君藥;丹參、川芎、薏仁、蟬蛻活血利濕祛風(fēng)，為臣藥;柴胡、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)脾升陽祛風(fēng)，為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。此法對(duì)CKD的治療有一定療效，為中醫(yī)藥治療CKD提供了一種新的方法和思路。

小 結(jié) 臨床上CKD需要長期堅(jiān)持服藥治療，然而隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，中藥每日3次服藥的方法給患者的生活和工作帶來不便。在保障甚至提高中藥治療效果的前提下，如何通過改良服藥方法，以增強(qiáng)患者的依從性，提高中藥的便利性等是中醫(yī)臨床需要解決的問題。“晨攻暮補(bǔ)”的服藥方法順應(yīng)了自然及人體陰陽變化和氣血運(yùn)行的時(shí)間規(guī)律特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)，可收到事半功倍之效，同時(shí)在CKD的治療中具有重要的意義:減少了服藥次數(shù)，提高CKD患者接受中藥治療的依從性;方便上班人群服藥，尤其是中午不方便服藥者;2次服藥減少了中藥的用量，減輕了患者的胃腸道負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步探討研究。

［1］王海燕.腎臟病臨床概覽［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:440.