經方治驗4則

施 紅 費鴻翔 魏鐵力

(同濟大學附屬第十人民醫院中醫科，上海 200072)

經方之說最早見于漢代，《漢書·藝文志·方技略》載有經方11家，指醫家在治療過程中發現確有療效的“經驗之方”。后世所稱經方是指仲景《傷寒論》113方、《金匱要略》226方，立方用藥法度嚴謹且藥專力宏，被歷代醫家奉為圭臬。我們在臨證實踐中，體會到經方是中醫學辨證處方的準繩，隨證運用之法堪為后學楷模。

1 背部麻木

張某，女，28歲。2007-09-10初診。背部麻木8個月。8個月前因背部麻木不適，伴睡眠不佳，在某院就診，經多項檢查結果均無異常，對癥治療，療效不佳。刻下:背部麻木，轉側不利，疼痛不顯，伴夜寐不安，精神尚可，納可便調，脈細，苔薄白，舌淡。中醫診斷:血痹。辨證:營衛之氣不足，陰血凝滯。治則:溫陽行痹。方予黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成:生黃芪30 g，桂枝4.5 g，白芍藥12 g，炙甘草4.5 g，生姜2 g，大棗 9 g，雞血藤15 g，焦山楂 9 g，神曲9 g。7劑，日1劑，水煎服。二診:藥后即覺背部麻木感若失，夜寐轉安。原方續進7劑鞏固療效。隨訪2年未復發。

按:《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”，營衛俱不足，衛外功能不固，以致邪氣侵入，而出現背部麻木、身體不仁之感，此乃血痹。黃芪桂枝五物湯條文:“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀。”風痹是一種遍歷關節，游走疼痛的疾患，巢元方《諸病源候論·風痹候》云“痹者……其狀肌肉頑厚或疼痛……”，可見風痹是頑麻兼有疼痛，血痹只有頑麻，沒有疼痛，故本例診為血痹，黃芪桂枝五物湯為對癥之方。原方即桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪為主藥，是振奮陽氣，促進血液運行的方劑，用黃芪固衛，白芍藥養營，桂枝通陽，生姜宣胃，大棗益脾，氣行則血行，而痹病自愈，本例未去甘草，乃取甘宜緩急之意，再加雞血藤味苦甘溫，行血補血，通絡行痹，既活血又補血，對手足麻木、肢體不利之癥頗宜，焦山楂、神曲助消化，促吸收。因藥證相符，故效如桴鼓。

2 胃痛

盛某，女，37歲。2009-07-13初診。胃痛10余年。胃鏡示:十二指腸壺腹潰瘍。反復發作，迭投中西藥物，效果俱不佳。刻下:面色少華，形體消瘦，胃痛隱隱，時吐酸，得食痛減，神疲乏力，納少，便不實，脈虛小弦，苔薄，舌淡。診斷:胃痛。辨證:久痛必虛，中州運化失司。治則:緩急止痛。方予黃芪建中湯加減。藥物組成:黃芪30 g，桂枝4.5 g，白芍藥12 g，甘草4.5 g，延胡索9 g，生姜2 g，大棗9 g，飴糖(沖)30 g，川楝子9 g，白螺螄殼(先煎)30 g。7 劑，日1劑，水煎服。二診:藥來頗能安受，7劑胃痛已瘥，吐酸亦少，神色較前為振，大便轉實，再以原方7劑鞏固。

按:胃痛之因，古人雖分為氣、血、冷、火、痰、食、蟲、瘀等，然此病之起，大多因于縱恣口腹，喜好辛酸，或恣飲熱酒，或喜食生冷，或憂思郁結，日積月累，致脾胃之氣受損，升降失司，肝木乘機侮其所勝，脾胃受克，氣機郁滯而成。本例胃痛日久，飲食不為肌膚，故形體消瘦，面色少華，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，這里的“里急”指腹中拘急，“虛勞”指陰陽失調產生的虛熱。當以建立中氣而調和陰陽，用建中湯類方。桂枝湯倍白芍藥加飴糖成小建中湯，再加黃芪成黃芪建中湯。桂枝湯滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗，為仲景群方之冠，加減出入變化多端，每能中的;黃芪緩中補虛益脾肺;急者緩之以甘，不足者補之以溫。白芍藥、甘草止痛，加飴糖愈合潰瘍，加白螺螄殼止酸，再加金鈴子散增止痛之功，生姜、大棗相合，能鼓舞脾胃生發之氣，加減靈活，故療效顯著。

3 心悸

曹某，男，39歲。2009-08-10初診。心悸伴失眠6個月。自述乃證券分析師，工作壓力較大。素有預激綜合征史，6個月前行射頻消融術，術后仍感心悸惕惕，惶惶不可終日，查心電圖、動態心電圖等均無異常。自覺周身不適，思慮重重，夜寐欠安，外院建議心理治療，因患者對鎮靜劑顧慮而就診。刻下:精神尚可，心悸怔忡，周身不適，莫可名狀，性情焦慮，納谷不馨，夜寐欠安，不能正常工作。中醫診斷:心悸。辨證:驚則氣亂。治則:鎮驚安神。方予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成:柴胡9 g，黃芩9 g，大黃 6 g，半夏9 g，黨參10 g，桂枝3 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，茯苓 15 g，赭石(先煎)30 g，大棗 9 g，生姜2 g，焦山楂9 g，神曲9 g。7劑，日1劑，水煎服。二診:藥后自覺心悸怔忡大瘥，周身較前為適，神定氣閑，能堅持一般工作，夜寐漸酣。效不更方，再予前方鞏固。

按:心悸為心中動悸不安的自覺癥狀，《紅爐點雪》云“悸者，心卒動而不寧也，驚者，心跳而怕驚也;怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也”。有因驚恐而發者，有不因驚恐而發者。本例為工作壓力大而致病。心悸分為心神不寧、心血不足、陰虛火旺、風濕入侵、陽氣衰弱5型，本例屬心神不寧型，《傷寒論》云:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本例屬情志病，為肝膽郁熱，心氣不足，而柴胡加龍骨牡蠣湯疏解肝膽郁熱，益氣養心斂神，為對癥之方。方中柴胡、黃芩、大黃疏解肝膽郁熱;黨參、大棗、龍骨、牡蠣、鉛丹益氣、斂神、鎮驚，岳美中認為“龍骨牡蠣，能攝納飛越之陽氣，能戢斂簸搖之陰氣，能調和、推挽、攝發斂陰作用，為一妙對”，因鉛丹有毒，內服對胃腸刺激，故以赭石替之;桂枝、半夏、生姜溫陽、化痰、利濕;茯苓安心神，利小便;焦山楂、神曲化滯助運。諸藥配伍，散與斂、通與補、溫與清共于一方，用藥看似雖雜，但法度嚴謹，配伍巧妙，對神經衰弱、癔病、癲癇、精神分裂癥、腦動脈硬化者均可用之。

4 水腫

張某，女，69歲。2009-03-09初診。兩目水腫20余年，伴下肢水腫10年。有甲狀腺功能減退史20余年(服用左甲狀腺素鈉片治療)，高血壓病史10余年，間斷服用降壓藥。20余年來面目水腫持續不減，服用利尿劑腫退，停藥后水腫又起，癥情反復，頗以為苦。刻下:面目水腫，精神尚可，口渴不甚，小便不利，雙下肢輕度水腫，納可便調，脈沉濡，苔白膩。中醫診斷:水腫(皮水)。辨證:水濕浸漬。治則:通陽利水。方予五苓散合五皮飲加味。藥物組成:豬苓15 g，茯苓30 g，桂枝4.5 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，蒼術9 g，白術9 g，大腹皮 9 g，陳皮 6 g，車前子15 g，車前草 15 g，桑白皮 9 g，益母草 15 g，檀香 1.5 g，生麥芽30 g。7劑，日1劑，水煎服。二診:藥后小溲漸增，面目水腫步退，口渴也瘥，雙下肢水腫也較前減退，前制有效，后以此方為基礎加減，加黃芪15 g、防己9 g，車前草、益母草均加至30 g。服藥2個月，面目水腫盡退，雙下肢已無水腫。

按:體內水濕潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼臉、四肢、腹背甚至全身水腫，稱為水腫。《內經》有風水、石水、涌水之分，《金匱要略》又分為風水、皮水、正水、石水，亦以五臟之水分列各種證候。至元代朱丹溪將水腫分為陰水、陽水兩大類。一般而言，外感風邪水濕引起的水腫，多為陽水;內傷飲食勞倦引起的水腫，多為陰水。本例面目水腫20余年，雙下肢也有水腫，當為陰水，但詳加辨證，下肢水腫不甚，無脘悶腹脹、納減、便溏、神倦肢冷之脾陽虛弱證，也無怯寒神疲、肢冷面色灰滯或蒼白、腰痛痠重之腎陽衰弱證。病雖20余載，仍以陽水辨之，方取五苓散加味。《傷寒論》云“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。本例口渴、小便不利乃是水蓄氣化失司，故以五苓散通陽行水，合五皮飲利水消腫，兩方合用，利水消腫之力增大，加車前子、車前草，既能降壓又能利水，益母草也有利水之功，故用之。水腫消退，再加利水之防己、生黃芪，辨證準確，療效頗佳。

吾師顏德馨教授教誨我們后學，學習經方、運用經方不要形似而要神似。經方配伍嚴謹，法寓于方，方有主證。由于諸多方證系長期實踐而來，具有一定規范性。只要方證相合，原方原量，可有較好療效。但不予加減變化，則難與病機吻合，有失靈活，與仲景辨證施治之志相悖。故必須隨證加減，不僅能擅用原方，且能圓通化裁。