試論疏肝健脾、寒溫并用法治療腹瀉型腸易激綜合征

董 筠

(江蘇省中醫院消化科，江蘇 南京 210029)

腸易激綜合征屬于胃腸功能紊亂性疾病，臨床表現為長期反復的腹痛，伴隨排便次數與性狀異常，持續存在或間歇發作，而又缺乏形態學和生物化學異常改變的癥候群。腹瀉型腸易激綜合征以大便稀溏為主，屬中醫學泄瀉、腹痛等范疇。在中醫臨證辨治時，筆者體會腸易激綜合征病常常虛實夾雜，寒熱錯雜。病機多為脾虛肝郁，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，運化失司，腸腑夾有濕熱。具體闡述如下。

1 臟腑辨證，以脾胃為要

《素問·脈要精微論篇》指出“胃脈虛則瀉”，《素問·臟氣法時論篇》謂:“脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄，食不化。”《景岳全書》指出:“泄瀉之本，無不由于脾胃。”蓋胃為水谷之海，而脾主運化，脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行營衛。若飲食失節，寒溫不調，以致脾胃受損，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能運化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。生理狀態下，胃主降，脾主升，脾胃健旺，則消化吸收功能正常。如果各種致病因素，導致脾胃功能失常，則發生泄瀉。

2 疏肝健脾，泄木安土

現代社會，情志因素是腸易激綜合征發生的重要誘因。素有脾氣虛弱，或原有食滯，或本有濕邪，但未至發病，復因情志失調，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃受制，運化失常，不能受納水谷和運化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。明·吳昆《醫方考·泄瀉門》“瀉責之脾，痛責之肝;肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”，痛瀉要方即是疏肝健脾治瀉名方，并沿用至今，屢獲良效。

3 濕邪為病

《素問·六元正紀大論篇》指出:“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫。”泄瀉的主要病變部位在于脾胃與腸，脾虛濕勝是導致本病發生的重要因素。外因與濕邪關系最大，脾喜燥而惡濕，外來濕邪，最易困阻脾土，損傷脾胃，運化失常，即所謂“濕勝則濡泄”。內因與脾虛關系最為密切，脾虛失運，水谷不化精微，濕濁內生，混雜而下，發生泄瀉。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》曰:“濕盛則飧泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄?是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”明確指出泄瀉與濕邪密切相關。《景岳全書·泄瀉》載:“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”

4 辨虛實寒熱

腹瀉型腸易激綜合征多見慢性腹瀉，多虛實夾雜，兼有寒熱。以脾虛為主，因恣食肥甘，濕熱內生;或過食生冷，寒邪傷中;或誤食腐餿不潔，食傷脾胃腸，而夾有食滯、寒濕、濕熱之邪，致運化失職，升降失調，清濁不分，而發生泄瀉。陳修園曾強調泄瀉有臟寒腸熱，或臟熱腸寒。《素問·舉痛論篇》謂:“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”說明寒邪是泄瀉的病因之一。治療上清熱不可過用苦寒，以免損傷脾陽;補虛不可純用甘溫，以免助濕。

5 治療用藥，臨證加減

腸易激綜合征臨床表現以大便稀溏為主，與情緒緊張、疲勞、受涼等誘因相關，中醫辨證多屬肝郁脾虛、肝木乘脾，脾運失常，夾雜腸腑濕熱。治宜補脾瀉肝，溫清并用。臨證選方綜合參苓白術散、柴胡疏肝散、痛瀉要方、香連丸之意。常用藥:黨參、炒白術、茯苓、炙甘草、陳皮、砂仁、柴胡、枳殼、香附、白芍藥、防風、炮姜或干姜、黃連、煨木香、薏苡仁、炒麥芽。濕濁重者宜加藿香、佩蘭、白豆蔻、法半夏等化濕;食滯可加萊菔子、山楂、神曲;久泄可加補骨脂溫補腎陽，石榴皮澀腸止瀉。甘能緩中，苦能泄逆，辛能散結，風能勝濕，淡能利竅，酸以收斂，升降浮沉，寒熱溫涼順逆分清。

6 典型病例

楊某，男，35歲，公司職員。2007-10-12初診。腹瀉、腹痛隱隱反復5年，每遇情緒緊張、遇寒冷或進食生冷油膩之品發作。大便溏爛，多則日行3～4次，未有黏液膿血，左下腹隱痛喜溫，煩躁易怒，納谷欠馨，舌質黯紅，苔根薄黃略膩，脈弦細。糞常規:質爛，色黃，膿細胞(-)。潛血(-)。腸鏡:未見明顯異常。西醫診斷:腸易激綜合征。中醫診斷:泄瀉。辨證:脾虛肝旺，腸腑濕熱。治宜疏肝健脾，溫清。處方:黨參10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，陳皮 10 g，砂仁3 g(后下)，醋柴胡 6 g，炒枳殼10 g，制香附10 g，防風6 g，炮姜4 g，黃連2 g，煨木香6 g，綠萼梅5 g，焦山楂10 g。服藥1個月，諸癥明顯好轉，大便基本成形，左下腹隱痛偶發，食欲改善，去柴胡、砂仁，加薏苡仁15 g，佛手10 g以淡滲利濕，理氣不傷陰。再服21劑鞏固療效，并囑飲食起居有常，避免進食生冷辛辣之品，調暢情志。隨訪6個月未見復發。

方解:方中黨參、炒白術、茯苓、甘草、陳皮、砂仁健脾利濕，寓參苓白術散之意。黨參、炮姜、炙甘草寓理中丸之意，溫中健脾化濕。白術燥濕健脾，白芍藥養血瀉肝，陳皮理氣醒脾，防風散肝舒脾，含痛瀉要方之意。黃連配伍炮姜，寒溫并用，辛開苦降，黃連苦寒清泄，既除胃之濕熱，又降胃之濁陰，炮姜較干姜辛散作用弱，善能溫中止瀉，助升脾氣，寓有生姜瀉心湯之意。方中選黃連、煨木香對藥，含香連丸之意，以清熱燥濕，行氣止痛。香附配黃連，取《韓氏醫通》黃鶴丹之意，香附辛微苦甘而性平，宣暢十二經，為氣藥之總司，長于疏肝解郁，理氣止痛，黃連瀉心火，兩藥合用，疏清并用，相輔相成，心火去，肝郁解，脾運健。綠萼梅理氣不傷陰。

總之，腸易激綜合征常出現反復腹瀉、腹痛。脾虛肝郁是病機關鍵，脾虛則濕勝，濕熱內蘊，肝失調達，不通則痛。治以疏肝健脾，寒溫并用，每獲良效。