絞窄性腸梗阻誤診10例臨床分析

馬軍捷

(承德職業護理學院外科，河北 承德 067000)

我院自1998年至2008年共收治31例絞窄性腸梗阻病人，其中誤診10例，分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：男性6例，女性4例，年齡16-67歲，(平均38歲)。病程最短 3d，最長 2個月 ，(平均16d)。

1.2 臨床表現：腹痛8例，嘔吐7例，腹膜刺激征6例，局部固定濁音區5例，休克3例。

1.3 誤診情況：從出現自覺癥狀到確診時間，最短1d，最長5d。其中院外誤診4例，院內誤診6例。確診前診為粘連性腸梗阻6例，腸扭轉3例，腸道腫瘤1例。誤診率占同期絞窄性腸梗阻的32%(10/31)。

1.4 輔助檢查：血象增高，中性粒細胞增高9例，血肌酸磷酸激酶增高4例。X線腹部平片示 ：孤立脹大腸袢7例，假瘤征4例，腹腔積液3例。B超：腸袢擴張6例，無蠕動3例。CT檢查：腸系膜水腫6例，腸壁不強化5例。

2 結果

本組手術復位2例，腸切除腸吻合7例，術中死亡1例，術后死亡1例。死亡率為20%(2/10)

3 討論

3.1 誤診原因分析：①重視腹膜刺激征，忽視其他征象。把腹膜刺激征的出現作為絞窄性腸梗阻的唯一手術指征，為時已晚。這是誤診的主要原因之一。腹膜刺激征是腹膜炎的主要體征，腸梗阻引起腹膜炎，說明腸管已經絞窄，壞死或穿孔。此時腹腔感染，毒素吸收，體液滲出，極易引起休克，甚至多器官衰竭，搶救成功率急劇下降。李開宗報道：絞窄性腸梗阻死亡率為10-20%［1］。本組腹膜刺激征出現率為60%，即仍有40%病人，未出現腹膜刺激征時腸管就已經發生絞窄或壞死。因為病人不同，臨床表現不同，同樣的癥狀，程度也不同。把腹膜刺激征的出現作為絞窄性腸梗阻的唯一手術指征，會延誤病情。②重視局部情況，忽視全般狀況。由于腸壞死毒素吸收后，病人全般情況差，出現表情痛苦，煩躁不安，輾轉反側，甚至呻吟不止，精神萎靡，嗜睡，繼之休克。這些變化不易引起重視，臨床醫師往往只注意觀察病人的局部情況，忽視全般情況。③重視腹痛性質，忽視腹痛時間。不同病人對腹痛的耐受力不同，表現出腹痛程度不同，有的腹痛性質雖然較輕，但因時間過長，特別是超過兩天者，容易引起腸絞窄的發生。根據苗毅報道：若腹痛超過36h以上，死亡率可達25%［2］。另外，腹痛的部位固定不移，腹痛伴頻繁嘔吐，都是病情加重的征象。④閉袢性腸梗阻出現腸絞窄機率大，進展快，死亡為 15%-40%［3］，本組閉袢性腸梗阻導致絞窄性腸梗阻發生率為30%，是導致誤診的主要原因之一。⑤本組因粘連性腸梗阻引起絞窄性腸梗阻的發生率60%，即粘連性腸梗阻是引起絞窄性腸梗阻的首要原因。故對曾經因腹痛住院，或經過非手術治療好轉的粘連性腸梗阻，近期反復多次出現腹痛，發作次數頻繁，要高度注意腸絞窄的發生。

3.2 預防措施：①腹膜刺激征是絞窄性腸梗阻的手術指征，但不是早期指征，更不是唯一指征。故應在其出現前發現腸絞窄，才能更好的預防腸絞窄，腸壞死，才能降低誤診率，減少死亡率。②發現病人情況較差，表情痛苦，精神萎靡，即應結合腹部情況，找出原因，積極手術，防止病情進一步發展。③對腹痛持續不緩解，時間超過2d者，應緊急手術治療。④對腸扭轉病人，經扭轉復位術未見好轉，盡早手術治療［4］。⑤對反復發生腹痛的粘連性腸梗阻，及早手術，去除梗阻原因，防止絞窄出現。⑥對于老年人和小兒腸梗阻，因其體征和主訴不典型，在治療上應采取積極態度，不應一味保守治療，以免延誤手術時機［5］。

［1］李開宗，等.普外科難點疑點問題解析［M］.北京：人民軍醫出版社，2008.142.

［2］苗毅.普外科診斷流程與治療策略［M］.北京：科學技術出版社，2008.370.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.458.

［4］湯文浩.普外科精要［M］.第2版.北京：科學出版社，2010.335.

［5］付建柱.外科新醫師手冊［M］.北京：化學工業出版社，2008.222.