根治性次全胃切除術治療進展期胃癌的評價

張 凱，孔令言

(廣東省韶關市粵北人民醫院腫瘤外科，廣東 韶關 512500)

全胃切除術是治療發生于小彎胃體癌的常規做法，但是較高的并發癥及死亡率限制了其在臨床上的使用。2001年開始我科選擇胃小彎上端距賁門能保留2cm正常胃組織者，行保留少量胃底根治性胃次全切除術，研究此種術式的療效、術后并發癥及對術后輔助化療的耐受性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院2001年1月到2006年12月，經胃鏡病理確診的進展期胃癌60例，男42例，女18例;年齡32-73歲，中位58歲。小彎側癌45例，大彎側胃癌15例;低分化腺癌50例，粘液腺癌5例，印戒細胞癌5例;Ⅱ期17例，ⅢA期23例，ⅢB期20例(UICC 2002)。

1.2 治療方法：病人探查后選擇可行根治性次全胃切除術者，胃切除范圍于幽門下2cm左右切斷十二指腸，距賁門下約2cm或緊貼賁門斜行切斷胃小彎，形成賁門下胃小彎新的延長線，沿此線高位切斷胃，僅保留小部分胃底組織，作胃空腸吻合(畢Ⅱ式);4例聯合脾/胰尾切除。術后均輔以mFOLFOX6方案化療，奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注，四氫葉酸鈣400 mg/m2，靜脈滴注(2h)，第1天給予;5-Fu 400mg靜脈推注，第1天給予;后繼以5-Fu 2.4 g/m2持續46h灌注，每14d重復，共8療程。化療前常規深靜脈置管(PICC)，用地塞米松+5羥色胺受體拮抗劑減輕嘔吐反應，化療周期內3-5d檢查血常規及肝功能，注意支持及護肝治療.

1.3 術后并發癥的觀察：術后注意觀察近期并發癥如：腹腔出血、腸梗阻、吻合口梗阻、肺部感染、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胰瘺、切口及腹腔感染以及其他遠期并發癥如貧血、返流性食管炎、傾倒綜合征、營養不良及心肌梗死。

2 結果

2.1 近期術后并發癥：患者術后并發癥發生率為16.7%，切口感染、腹腔積液、肺炎、腹腔出血、腸梗阻發生例數分別為 2(3.3%)、3(5.1%)、3(5.1%)、1(1.7%)、1(1.7%)。

2.2 生存情況：最長隨訪8年，最短隨訪5年。中位隨訪時間5年，5年生存率(39.0%)，本組病人殘胃復發5例(8.3%)，其中3例接受再次手術切除。創面、腹壁及淋巴結轉移12例(20%)，肝轉移4例(6.7%)，全腹腔廣泛轉移4例(6.7%)。

2.3 生活質量：返流食道炎，消瘦、貧血、消化不良、傾倒綜合癥發生例數分別為 3(5.0%)、5(8.3%)、5(8.3%)、1(1.7%)、1(1.7%)。

2.4 對化療的耐受性：60例患者均接受術后化療，58例完成8療程輔助化療，中斷化療2例。本組無化療死亡。在完成8療程輔助化療的58例中，50例化療反應輕微而順利完成，期間無明顯嘔吐，無骨髓抑制，保持正常飲食。8例發生1-2度嘔吐，伴有輕度反流性食管炎，經口服制酸、消化道黏膜保護劑，適量補液及適當延長化療間隔等處理后完成化療。5例出現1-2度血小板減少，經加強支持治療及適當延長化療間隔等處理后完成化療。中斷化療的2例中，1例患者接受3療程后，因發生3-4度嘔吐，伴嚴重胸骨后疼痛、噯氣、反流，明顯影響患者進食，經積極制酸、口服消化道黏膜保護劑和消化道動力藥物，加強支持治療、補液及適當延長化療間隔等處理，短時間內癥狀改善，但恢復化療后再次出現嚴重癥狀而中斷化療;另有1例化療期間出現3-4度中性粒細胞減少，同樣經G-CSF加強支持治療、補液及適當延長化療間隔等處理，短時間內中性粒細胞無法恢復正常而中斷化療。此兩病例在中斷化療后病情均逐漸改善緩解。

3 討論

全胃切除治療進展期胃癌可獲得較好的治療效果，但也帶來諸多的近期及遠期的并發癥，及術后化療的耐受性差，限制了在臨床中使用，詹友慶等［1］報道526例胃癌患者的手術資料，術后并發癥發生率和死亡率分別是6.5%和0.95%。闞永豐等［2］報道1142例胃癌患者圍手術期并發癥發生率和死亡率分別是11.2%和3.6%，本組的次全胃切除，保留有小部分胃底組織，具有消化進食功能，減少了全胃切除后的返流食道炎，消瘦、貧血、消化不良、傾倒綜合癥等的發生率，本手術最大限度的切除胃小彎，有效清掃了1、2站淋巴結，切緣達到陰性，達到了胃癌D2手術標準，無手術相關死亡，使患者在不降低療效的情況下提高了患者的生活質量。

進展期胃癌術后應進行輔助放化療已經是NCCN指南臨床專家共識。在我國，胃癌患者首診80%以上為進展期。但全胃切除術術后反流性食管炎、傾倒綜合征、營養不良、滯留綜合征等并發癥長期困擾著患者，往往因生活質量低下并且無法耐受而被迫中斷化療。然而本組近全胃切除患者，幾乎能完成輔助化療，說明該術式對大部分全胃切除后患者接受化療有較好的耐受性，分析原因可能：①手術方式的合理性，保留少量胃底術更加符合生理，反流性食管炎、傾倒綜合征、營養不良、滯留綜合征等并發癥發生率較少，患者術后有相對正常的飲食，身體狀況良好，有利于適應化療對身體的損害。②化療方案的合理選擇，NCCN指南中的ECF三藥聯合方案，骨髓抑制明顯，胃癌術后患者體質較差，較難完成療程，雖然是推薦方案，可能不適合中國國情。REAL 2研究［3］顯示奧沙利鉑對進展期胃癌具有明確的療效和良好的安全性，是進展期胃癌輔助化療方案中順鉑的理想替代選擇。FOLFOX是有效的方案，且副作用較小，主要副作用是神經毒性，在奧沙利鉑累積劑量＜800mg/m2(總療程約8-10)情況下，容易耐受。

綜上所述，根治性次全胃切除術我們認為對Ⅱ/Ⅲ期進展期胃癌患者而言，次全胃切除的根治性D2手術較全胃切除術有更好的化療耐受性，能帶來較好的生存期和生活質量，值得臨床進一步驗證。術后FOLFOX方案輔助化療，有較好的化療耐受性，可做為術后輔助化療。下一步應設立全胃切除術患者對照組，研究遠期生存率等療效，大樣本隨機臨床對照研究更顯必要。

［1］詹友慶，李威，孫曉衛，等.胃癌的外科治療［J］.中華胃腸外科雜志，2002，5(1)：28-31.

［2］闞永豐，鄭毅，李世擁，等.1142例胃癌切除術圍手術期死亡因素分析［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(5)：422-424.

［3］Kim TW，Choi ST，Ahn JH，et al.A prospective randomized phase III trial of 5-fluorouracil and cisplatin(FP)versus epiribicin，cisplatin and 5-Fu(ECF)in the treatment of patients with previously untreated advanced gastric cancer(AGC)［J］.Eur Cancer，2001，37(supp l6)：S314.