護理對老年髖部骨折圍手術期LDVT的預防作用

徐雅玲 冷楠楠 朱冬梅

深靜脈血栓形成(deep van thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深靜脈凝結，阻塞靜脈腔，導致回流障礙，尤其多見于下肢［1］。下肢深靜脈血栓形成(LDVT)是一種臨床常見的血栓性疾病，臨床上表現為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、栓塞后綜合征，同時下肢深靜脈血栓形成也是老年髖部骨折患者術后常見的并發癥之一。下肢深靜脈血栓輕者可引起下肢腫痛，靜脈血流障礙，影響功能恢復，嚴重者可造成肺栓塞死亡［2］。故在圍手術期對患者采取及時預防的護理措施至關重要。本組研究2007年7月至2010年7月我科施行老年髖部骨折手術患者共92例，現就患者圍手術期的護理體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年髖部骨折術后患者92例中，男55例，女37例;年齡60～86歲，平均年齡72.34歲。所有患者均行手術治療，手術方式全髖關節置換術、切開復位內固定術(DHS)、空心拉力螺釘固定術、閉合復位有效切開內固定術(伽碼釘、PFN等)。合并高血壓36例，糖尿病30例，高血脂10例，心功能不全4例。

1.2 LDVT的診斷標準［3］(1)發病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區或小腿有明顯壓痛;(2)患肢廣泛性腫脹;(3)患肢皮膚呈暗紅色，溫度增高;(4)患肢廣泛性淺靜脈怒張;(5)Homans征、Neuhof征陽性等，并行雙下肢深靜脈彩超確診。

1.3 預防及護理方法

1.3.1 術前評估:由于老年人機體器官的生理功能隨著年齡的增加有不同程度的退變，機體免疫及應激能力均明顯下降，且合并慢性病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死等，發生骨折可誘發或加重原有疾病，且術后極易發生LDVT。因此如何預防LDVT的發生是該類患者的護理重點，護理人員對不同合并癥的患者進行評估，依據患者不同特點、合并慢性病的多少及能否主動配合治療等進行分類，將患者分成高危、極高危兩類，針對不同類別的患者制定不同護理措施。

1.3.2 術前一般準備:術前指導患者練習床上排大、小便，若需留置導尿管則于術晨留置導尿管。告知患者術前鍛煉的預防性和重要性，鼓勵患者主動進行踝關節跖運動、足趾關節屈伸鍛煉、股四頭肌等長收縮運動，并指導鍛煉過程中的要點。

1.3.3 術后病情觀察及處理:術后護理人員應嚴密觀察患者神志、面色、血壓、呼吸等生命體征的變化，觀察有無出現胸悶、胸痛、咳嗽、心悸、呼吸困難、高熱、煩躁不安及進行性血壓下降等情況。同時老年患者心功能較差，手術耐受性低，應嚴密觀察有無心律失常、手術傷口敷料滲血及患肢皮溫、膚色、感覺運動、腫脹、疼痛、足背動脈搏動及末梢毛細血管反應情況［4］。如果出現特殊情況應予以重視，及時報告主治醫師進行處理。護理人員對患肢腫脹明顯的患者每2～4小時測量大腿中下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑，并與之前患肢的記錄和健側肢體的周徑比較，做好記錄，必要時可行彩超檢查進一步排除或明確診斷［5］。

1.3.4 術后預防性使用抗凝藥物:應用低分子量肝素、腸溶阿司匹林、低分子右旋糖酐等，以此消除紅細胞凝聚，預防血栓形成，但用藥期間嚴密觀察不良反應的出現，同時注意觀察患者皮膚、黏膜有無出血點，如有出血癥狀及時報告醫生。護理人員同時應加強靜脈通路管理，盡量避免下肢靜脈輸液，反復采血，輸注刺激性藥物，以免加重血管內膜的損傷，并保證每天的液體輸入量，防止患者因補液量不夠而造成血液濃縮，避免誘發LDVT。

1.3.5 術后功能鍛煉:術后將患者患肢用軟枕適度墊高20～30度，遠端高于近端，并高于心臟，對于疼痛不能耐受者予以鎮痛泵減輕疼痛，待疼痛緩解后，同術前一樣，指導患者主動行踝關節跖運動、足趾各關節屈伸運動，并使小腿肌肉群及股四頭肌進行有節律的等長收縮運動，上下午各做30～50次，以促進下肢血液回流，減少血液淤滯程度。高危組的患者由于配合較好，盡量以主動運動為主，而對于配合較差的極高危組可予CPM機輔助運動及指導陪護幫助活動患肢，并輔以肢體氣壓泵治療，上下午各1次，促進靜脈回流，促進肢體消腫。

1.3.6 營養及飲食指導:根據患者身體狀況及病情需要，指導患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高纖維、清淡飲食。對于低蛋白血癥患者可在術前、術后分次輸注人體白蛋白加強營養，對貧血患者可在術前或術后當日輸注懸浮紅細胞，提高機體手術耐受力，促進恢復。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，對便秘的患者可予“開塞露”，效果不明顯可口服藥物輔助通便，必要時可予以灌腸，以免因排便困難致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

1.3.7 心理護理:結合高危及極高危組老年患者記憶力減退，思維減緩等心理特點，在術前及術后運用語言及肢體語言等技巧進行耐心、安慰、鼓勵的溝通，使患者對疾病有較準確的認識，并向患者強調圍手術期配合的重要性，結合以往成功的病例介紹和宣教，消除其顧慮及恐懼，取得患者的配合，使患者從被動治療變為主動治療。

2 結果

本組92例患者中5例術后出現患肢腫脹、疼痛，但疼痛可耐受，并經血管彩超檢查證實未發生LDVT，經積極主動、被動功能鍛煉及肢體氣壓治療后，在術后2～3周腫脹消退，疼痛明顯緩解;其中87例證實未發生LDVT。因此本組92例病例無1例發生LDVT。

3 討論

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態是造成靜脈栓塞形成的三大因素［1］。老年髖部骨折的患者在合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、心功能不全等疾病時都是LDVT發生的高危因素。本組對92例老年髖部骨折患者，術前及術后針對老年髖部骨折患者骨折與手術特點，圍繞預防LDVT目標，依據特點分成高危組及極高危組，采取了以下積極有效的預防及護理措施:術前有效的分類評估。術前、術后針對性的制定功能鍛煉方案、實施心理護理、健康教育、飲食指導等。積極有效的預防性使用藥物防止LDVT的發生。本組結果顯示為無1例發生LDVT，取得較好的臨床效果。因此我科針對老年髖部骨折患者在圍手術期的護理干預措施是有效的，對預防LDVT的發生有著積極的作用，是保證患者順利康復、獲得滿意治療效果的關鍵。

1 吳在德主編.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2000.689-692.

2 孫丹琦.高齡骨科患者術后下肢深靜脈血栓形成的預見性護理.中國基層醫藥，2011，18:1292-1293.

3 張伯根.下肢深靜脈血栓形成的治療及其思考.中華外科雜志，2001，39:823-824.

4 楊芬，董偉群.老年髖部骨折157例下肢深靜脈血栓形成預見性護理.齊魯護理雜志，2010，26:35-36.

5 張玉清，高潔，劉建鋒，等.危重癥患者發生深靜脈血栓的見險評估及護理對策.河北醫藥，2009，31:2027-2028.