小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血效果分析

葛永興 周繼業 王壽海 是旌 馬班友 章震宇

高血壓腦出血(HICH)是神經外科最常見的急重癥之一，大約占腦卒中的20%～30%，也是老年人最常見的腦血管疾病之一，其病情發展迅速，如不能得到及時有效的處理，則病死率相當高，可占到腦卒中的50%［1］。傳統采用的內科保守治療及骨瓣開顱手術治療療效均不能令人滿意，甚至在兩種治療方式的選擇上也存在著頗多爭議。近幾年隨著微創概念的興起，我們在2003年5月至2010年04月，采用小骨窗開顱術治療了81例高血壓腦出血患者，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年5月至2010年4月收治的出血量30～70ml高血壓腦出血患者81例，其中男53例，女28例;年齡39～70歲，平均年齡55歲。患者均有明確的原發性高血壓病史，病程2～15年，平均6年，排除顱內動脈瘤、血管畸形以及腫瘤卒中引起的血腫。合并糖尿病史者12例，合并冠心病史者5例。手術病例選擇標準:均經頭顱CT檢查明確為自發性腦出血;發病時間在72 h以內;血腫量＞30ml;中線移位小于1.2cm;GCS評分高于6分;無明顯手術禁忌證。發病至手術時間:＜6 h者58例，7～24 h者17例，24～72 h者6例。

1.2 臨床表現 所有病例術前均無腦疝形成。臨床表現以頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體偏癱為主要癥狀。其中不同程度肢體偏癱67例，頭痛嘔吐62例。意識障礙分類:清醒6例，嗜睡20例，模糊32例，淺昏迷19例，昏迷4例。手術前評分:GCS 6～8分為16例，9～11分44例，12～15分為21例。

1.3 影像學檢查 患者入院后均行頭顱CT掃描檢查，明確血腫大小與部位。血腫部位分布:基底節區53例，丘腦區10例，皮層18例，合并破入腦室18例。按多田公式(血腫量=π/6×長×寬×層面數)計算，血腫量30～70ml，平均45ml。

1.4 方法

1.4.1 根據術前頭顱CT掃描，避開重要血管和功能區，離血腫最近處作平行于外側裂的顳部直切口，長約4cm左右，切開頭皮，顱骨品字形鉆孔三枚，咬除周圍骨質，形成骨窗直徑約3cm，骨窗緣用骨蠟止血，電凝硬腦膜并在骨窗緣懸吊，“十”字剪開硬腦膜，選擇腦皮層表面血管相對較少的區域，參考頭顱CT片穿刺針穿刺血腫區，證實出血部位，電凝切開大腦皮質，逐漸進入血腫腔，從中間開始，用吸引器輕柔抽吸血腫，吸引器壓力不要太大，避免損傷腦組織及引起再出血。附著于血腫壁的薄層血腫不必強求清除。止血后用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗血腫腔，直至沖洗液變清為止。血腫腔內壁貼敷止血紗或明膠海綿。血腫腔內放置12號硅膠引流管，一般于術后24～72 h拔除。血腫清除后，腦壓應較術前明顯減低。

1.4.2 術后處理:術后嚴格控制好血壓，保持血壓穩定，特別是術后前3 d，防止血壓過高再次出血，過低加重血管性腦水腫;避免外界刺激和不必要的搬動，保持患者相對安定，必要時應用鎮靜劑;有條件可予NICU監護，顱內壓監測。術后注意并發癥的防治，維持內環境穩定;應用保護腦細胞藥物;根據患者狀況，必要時作氣管切開、留置胃管鼻飼等。

1.5 療效判斷標準 采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)作為預后評價標準［2］:(1)ADLⅠ級:完全恢復日常生活;(2)ADLⅡ級:部分恢復或可獨立生活;(3)ADLⅢ級:需人幫助、扶拐可行走;(4)ADLⅣ級:臥床，但保持意識，日常生活需他人照料;(5)ADLⅤ級:植物生存狀態。

2 結果

患者常規術后第1～2天復查頭顱CT，結果表明血腫清除率均在80%以上。8例術后第3天及第6天發生再出血，其中經中轉擴大骨瓣開顱血腫清除術治愈6例;死亡5例，其中并發肺部感染死亡2例，心臟病發作死亡1例。另因血腫區再次出血家屬放棄手術搶救治療而死亡2例。隨訪3～6個月，ADLⅠ級15例，Ⅱ級35例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例，Ⅴ級1例，死亡5例。恢復良好(ADLⅠ～Ⅲ級)67例，好轉率為82.7%，病死率6.1%。

3 討論

高血壓性腦出血的基本病理變化:腦微小動脈破裂，對局部的腦組織產生沖擊造成原發性損害，隨后腦內血腫形成，對周圍腦組織刺激、壓迫造成周圍組織缺血、水腫和壞死。相關的研究表明，大多數高血壓性腦出血多為短暫性出血，一般在發病半小時后即形成血腫，6～7 h后出血逐漸停止，但6～7 h后緊靠血腫的腦組織水腫，腦細胞壞死，這種損害多是不可逆的，并隨著時間延長而加重，24 h水腫可達到高峰［3］。因此高血壓腦出血的最佳手術時機，是在出血后6～7 h內進行。血腫清除越早，原發性腦損傷恢復逆轉的可能性越大，患者也越有可能獲得良好的預后。正因為如此，本組病例手術時機大部分在6～7 h內，部分在7～24 h內進行，僅少數超過24 h進行手術。而死亡病例中，有4例發病時間超過7 h，也間接印證了這一點。

手術方式高血壓腦出血的外科治療至今仍無獲得公認的治療手段［4］。外科手術的目的是及早清除腦內血腫，降低顱內壓，保護血腫周圍腦組織，阻斷出血后的一系列繼發性病理變化。目前常用的手術方法有:錐顱碎吸術、血腫穿刺抽吸引流術、立體定向血腫穿刺抽吸引流溶栓術和骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術。前三種手術創傷小，時間短，但手術時只能抽吸血腫，不能對活動性出血進行止血，故術后繼續出血的可能性大。而大骨瓣開顱術雖然血腫清除較徹底，止血確切，但手術造成的創傷也大，手術時間長，術后并發癥多，腦水腫反應大，神經功能恢復慢，因而病死率及致殘率也很高，據統計這種手術方法病死率約占30%～50%［5］。小骨瓣開顱手術清除血腫，兼顧了上述兩種類型手術的優點，既減小了對患者的創傷打擊，又能在直視下可靠止血，是治療高血壓性腦出血的較好手術方法。與大骨瓣開顱血腫清除術相比，小骨窗開顱術有以下優點:(1)能夠在短時間內及時有效地清除血腫，緩解血腫對腦組織的壓迫，減輕神經功能的繼發性損害。(2)止血可靠，術后再出血的可能大為減少。(3)手術創傷小，手術及麻醉時間短，手術操作簡單，減少了術中出血量，減少了術中腦組織的暴露、牽拉等損傷，故術后腦水腫反應小，并發癥少，能更好地保留神經功能，改善預后。(4)不需行顱骨修補，避免了二次手術的創傷和費用。盡管小骨窗開顱手術有許多優點，但也有缺點，主要是骨窗小，手術減壓不充分，尤其對出血中晚期，腦水腫形成后效果不佳。所以對手術的時機和手術適應證要嚴格掌握。它僅適用于輕、中型的腦出血患者，而重型的腦出血患者尤其伴有腦疝的患者可能更適合標準開顱去骨瓣減壓術。一般意識障礙程度較輕，病情分級在Ⅱ～Ⅲ級左右，血腫量在30～70ml，病情相對平穩的患者最適合采用這種手術方法。

并發癥預防及處理術中在血腫腔內操作時，動作要輕柔，以防損傷正常腦組織。術后要重視血壓的控制，穩定的血壓是治療高血壓腦出血的關鍵。一般控制血壓在150～160/90～95 mm Hg，避免血壓波動太大。術后加用脫水劑，控制腦水腫。術后引流管要通暢。同時，加強營養支持，加強并發癥的防治。重視早期康復治療。

綜上所述，小骨窗開顱術較傳統手術創傷小、恢復快、預后好，有效彌補了鉆孔穿刺引流術和大骨瓣開顱術的不足，已逐漸成為高血壓腦出血外科治療的主要方法之一。采用這種手術時需嚴格掌握手術時機和手術適應證，只要是條件符合的病例，則應爭取在發病后6～7 h內手術。術后采取有效措施，控制血壓平穩，積極防治并發癥，加強營養支持，將有助于促進神經功能恢復。

1 Foulkes MA，Woff PA，Prics TR，et al.The stroke data bank.Stroke，1988，19:518-520.

2 王忠誠主編.神經外科學.第2版.武漢:湖北科技出版社，2005.864-870.

3 Kanno T.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma a comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.Neurosury，1984，61:1091-1092.

4 易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進展.國外醫學腦血管疾病分冊，1995，22:149.

5 蔣大介，楊國源主編.實用神經外科手術學.第1版.上海:上海科學技術出版社，1990.367-371.